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【摘要】 目的:探讨分析器官移植临床应用所引发和面临的的伦理学问题,寻求合理有效的解决方案。方法:从器官移植基本伦理原则、价值利益、法律、道德等角度,对非亲属间器官移植、亲属间器官移植、异种器官移植、特殊器官移植等方面所涉及的社会伦理学问题进行分析、对比、探讨伦理学方面的合理性和可行性。结果:倡导在器官移植领域保留和开展那些符合伦理道德、合理、合法的临床器官移植应用,摒弃不合伦理情理法理的做法,并为器官移植科研和临床应用提供一定的伦理学依据。结论:器官移植临床应用面临的伦理学问题内容广泛而复杂,临床应用一定要通过仔细全面的伦理学论证确保该移植项目在社会伦理、道德法律等方面均安全合理可行方可进行临床器官移植。
【关键词】 器官移植;伦理
Analysis and Study of the Ethic of Organ Transplantation
SUN Ming, LIANG Bo-jing, MA Shao-feng, et al
(Center of kidney transplantation, Affiliated Jiangmen Hospital, Sun Yat-sen University, Jiangmen 529070, China)
【Abstract】 Objective:To investigate and analyze the ethic issue of organ transplantation. Methods:The rationality and feasibility of organ transplantation with or without blood relationship, between man and animal, unusual organ transplantation were investigated and analyzed by the moral principles, value, benefits, law and ethics, ect.Results: We advocate the clinical organ transplantation which is reasonable, legitimate and consistent with moral principles and ethics. We provid some ethic theory for clinical organ transplantation.Conclusions: The ethic issue of organ transplantation is widespread and complex. The ethic argumentation and justification should be discussed and permitted before clinical organ transplantation.
【Key words】Organ Transplantation, Ethic
随着现代医学的发展进步,血管吻合技术、低温生物学的发展以及新型高效免疫抑制剂的产生,通过器官移植为许多脏器功能衰竭的患者提供新的可供选择的治疗途径并使他们重获新生,但因器官移植而产生的一系列伦理学问题并没有完全解决,仍然在很大程度上影响和制约着器官移植的应用和发展。
1 器官移植的伦理原则
知情同意是器官移植临床和科研所要遵循的首要伦理原则,也是医患关系所要遵循的伦理原则。 知情同意对于器官移植的受体来说,包括病人有权接受或拒绝器官移植、病人对治疗过程中的配合和对医生的委托、病人在移植器官之前有权了解器官来源和可供选择的医疗方案的利弊和风险等,并基于对以上信息的全面了解并做出最终的选择。对于器官移植的供体来说,主要是强调自愿捐献器官用以帮助完成器官移植。其次,尊重生命的原则。不仅要尊重供体勇于奉献的高尚品德,更应该考虑供体生命的神圣性和术后的生活质量。尊重受体生命的神圣性并考虑受体术后的生存时限及生活质量。这个原则要求我们严格掌握选择供受体和移植手术适应症的标准,不进行弊大于利的器官移植。再次,器官移植应该做到供体分配公平公正的原则,对不同阶层、不同经济状况、不同需要的病人给予相同的对待,相同的需要和社会状况的病人给予同等的对待。根据同济医科大学制定的《器官移植的伦理原则》里对医学标准作了3 条界定: ①在生命器官功能衰竭而又无其他疗法可以治愈, 短期内不进行器官移植将告死亡者;②受者健康状况相对较好, 有器官移植手术适应症, 机体心理状态和整体功能好, 对移植手术耐受性强, 且无禁忌症;③免疫相容性相对较好, 移植手术后有良好的存活前景。二是社会标准,包括考虑受体以往的社会贡献,即照顾性原则;受体未来对社会作用的社会价值问题,即前瞻性原则;受体在家庭中地位和作用问题,即家庭角色原则;以及个人经济能力等的医疗资源合理分配问题、受体年龄问题等[1]。我国器官移植的受体选择目前主要依据适应症和禁忌症、支付医疗费用的能力、等待移植排队先后顺序等,尚未规范化。应当根据我国国情制定相应的原则和政策,建立起相应的人体器官移植协调机构和器官分配的网络体系,在器官移植领域建立公平、公正和合理的器官资源分配规范体系。再次,其他原则,包括有利性原则,如器官移植必须对患者有利,不能带来更大的伤害。保密性原则,如对实施器官移植的病人应尊重其隐私权,不得随意将其作为宣传的对象。互助性原则,如开展器官移植的单位应该互相团结,互相交流器官资源使其得到最优化最合理最有价值的使用,促进器官移植工作的良性健康发展等。
2 器官移植的价值利益
我国规定“人体器官不得买卖,医疗机构临床用于移植的器官必须经捐赠者书面同意,捐赠者有权在器官移植前拒绝捐赠器官”已基本得到大家的共识,并得到了认真实施。另外,器官供体从捐献中获得合理补偿与器官买卖不同,它是一种对器官捐献的激励机制。支持该主张者认为器官来源严重缺乏,单纯依靠人类的善良和无私,无法从根本上解决器官供体来源缺乏的问题,需要引入激励和补偿机制。例如,进行器官捐赠时供体到受体所在地进行器官摘取时差旅费和住宿费的补偿。器官捐献中的物质激励并不用于劝导死者家属捐献器官以获得额外的费用,而是想通过这种措施促使更多的人愿意捐献器官,避免由于缺乏激励所带来的器官浪费。可以考虑成立一种专门的器官捐献基金会,对于那些捐献了器官的人及其亲属,以及捐献了死者器官的家属在他们遇到某种困难时,譬如也要进行器官移植术,可以向该基金会申请资助或优先获得移植器官,作为对捐献者高尚行为的物质性肯定和鼓励。
3 亲属和非亲属间器官移植伦理
非亲属间器官移植在我国临床应用目前占据较大比例,有关此方面的伦理探讨基本促趋向于共识,目前主要的任务就是倡导更多的人认识和理解器官移植,让更多的人愿意提供器官以供给他人所用,形成一种良好的器官捐献社会风尚。亲属移植是指在具有密切血缘关系的供受者之间进行的器官移植,包括父母与子女之间、兄弟姐妹之间作为供者与受者的移植,其中配偶之间是一种特殊类型的器官移植。亲属移植的受者往往会面临更大的心理压力,譬如受者对手术的失败更加担心,不仅怕自身的手术不能成功,也怕供者亲属的身体生活质量会因提供移植器官而降低。在心理上对亲属供者怀有由衷的感激与不可回避的愧疚之情,有明显的欠情、自责之情。为此必须保证完全自愿捐献,应在无任何压力和勉强的情况下作出捐赠的决定,如果他们由于经济或家庭压力以及出于心理压力勉强同意时,则视为非自愿捐献。自愿捐献多是在家庭成员中或很亲密的人之间由于共同生活有深厚的感情而自愿捐献器官,如确实出于自愿,只要符合治疗原则应尊重其选择,不要错过活体捐赠器官挽救亲属生命的机会[3]。
4 异种移植的伦理道德
美国公共卫生局(PHS)将异种移植定义为:将非人的动物的活细胞、组织或器官移植、植入或灌注进人类受体,或者人的体液、细胞、组织或器官在体外与活的非人动物的细胞、组织或器官进行接触[3]。笛卡尔认为动物没有自我意识,因此可用于任何目的。康德认为动物不是合理性的行动者,人类对动物不承担任何直接义务。后来的伦理学家逐渐认为动物虽然没有绝对的权利,但它们有自己利益及内在的价值,因此不应该给它们施加不必要的伤害和过多的痛苦。异种移植会有比同种移植更多的排斥反应、器官功能衰竭的可能,或者植入的器官对受体原有器官功能造成损害,而且异种器官移植到人的体内还有可能给人体带来兽类携带的传染病原体导致受体感染。同时,即使异种移植被证实为安全有效的,它对人类个体和整个人类的完整性和内在价值也提出了挑战[4]。例如。一个植有猪心的人在就业、婚姻问题上有可能会遭受一定程度的影响,并且有人会担心他的后代是否会发生物种变异。异种移植风险包括受体身体风险、心理风险、社会风险等,其亲密接触者、家庭和社区甚至整个人类的风险,供体动物的风险。从伦理学的角度来说只有积极后果是确定的或确定积极后果大于消极后果,才是我们必须做、应该做的事情,后果不确定时,是属于允许做的范围。异种移植有关的行为的伦理框架是: 不伤害人,尊重人,有益于人,公正待人,人与人之间团结互助。
5 特殊器官的移植伦理
2005年9月20日广州军区广州总医院泌尿外科成功为一位外伤后阴茎缺失患者成功实施了世界首例同种异体阴茎移植[5]。阴茎是男性唯一的泌尿生殖器官,阴茎移植涉及的伦理道德问题更复杂,一方面对受体心理、生理、社会生活的影响非常巨大,同时对受体的亲属,尤其受体的配偶带来的心理、家庭、社会生活等的影响也非常巨大,配偶在丈夫接受阴茎移植后会对丈夫的行为、心态难免会有一些极其微妙的变化,严重时甚至可能引发妻子对丈夫在性生活及心理上难以接受,甚至会在性生活时产生一种与其他人性交的心态。目前整个社会生殖、性学伦理学届对阴茎移植也是具有较大的争议,当然如果能够通过沟通交流使夫妻双方对手术及术后的一系列变化获得积极的认识和评价当然是最为理想的了。睾丸移植已经被用于解决不育症患者的生育问题和解决家庭矛盾的一种手段,虽然医学技术上目前已经完全可行,但其意义已经完全超出了单纯的医学范畴,睾丸移植要求在实施手术前,必须征得夫妇双方的充分理解和完全配合方可进行。此外,睾丸移植从组织细胞学原理来说,移植了睾丸的受体所产生的精子其基因型等同于提供睾丸的供者,移植了睾丸的受体其后所生育的子女的遗传基因将继承提供睾丸的供者的基因型。实际生活中如果由受者的父亲、或兄弟、或无血缘关系的供者提供睾丸用于受者睾丸移植,那么由此引发的一系列伦理、道德和法律的问题如何看待和答复。例如,父亲提供睾丸移植给儿子,那么受体将来所生子女与受体本人应是父子还是兄弟?如果由尸体提供睾丸移植给受体并且生育了子女,将来如果死者家人想要追回这个孩子,那么在法律上也很难判断?此外还有利用胎儿睾丸进行移植以改善性功能障碍患者的勃起功能等的研究,由此引起的涉及胎儿生存权利、胎儿死亡鉴定及处置权限等诸多伦理学问题也仍待进一步研究和探讨[6]。
器官移植领域涉及的社会伦理问题广泛而复杂,许多新的伦理问题也不断出现,其中有一部分还非常的难以令人抉择,我们一定要遵循器官移植的基本伦理原则,权衡供受体在社会、道德、法律等各方面的合理性和可行性,在临床应用前一定要通过仔细全面的伦理学论证,灵活掌握其符合伦理要求还是违背伦理的准则和尺度,确保移植项目在社会伦理、道德法律等方面均安全合理可行,促进器官移植合法合理开展和持续良性发展。
【参考文献】
[1]Pruett TL, Tibell A, Alabdulkareem A, et al. The ethics statement of the Vancouver Forum on the live lung, liver, pancreas, and intestine donor[J]. Transplantation,2006,81(10):1386-1387.
[2]Walton-Moss BJ, Taylor L, Nolan MT. Ethical analysis of living organ donation[J]. Prog Transplant,2005,15(3):303-309.
[3]Anderson M. Xenotransplantation: a bioethical evaluation[J]. J Med Ethics,2006,32(4):205-208.
[4]何秋明,李幼平,李胜富.异种移植社会伦理问题[J].中国修复重建外科杂志,1998,12(6):363-365.
[5]张利朝,胡卫列,王元利.关于阴茎移植的伦理问题[J]. 医学与哲学,2006,27(3):71-72.
[6]詹炳炎.睾丸和卵巢组织、细胞移植的现状与前景[J].中华器官移植杂志,1996,17(3):97-98.
作者单位:广东省中山大学附属江门医院肾移植中心,广东 江门 529070