点击显示 收起
【关键词】 抗心律
心律失常需要做出准确的诊断和正确的处理，药物治疗是控制心律失常的主要措拖之一。20世纪80年代末心律失常抑制试验（the cardiac arrhythmia suppression trial,CAST）出乎意料的结论，使人们对心律失常药物治疗的观念发生了巨大的变化，但在药物的治疗过程中如何运用循征医学的结论指导临床正确、安全、合理使用抗心律失常药物，仍有不少需要引起重视的问题。
1 抗心律失常药物的合理使用
心律失常是临床上极其常见的问题，表现形式多种多样。从治疗学角度上讲，并非一有心律失常就要用药，而是需要正确评估病情，严格掌握适应证，做到安全、合理用药［1~3］。
1.1 合理使用的必要性
①药物负性效应的警示作用：抗心律失常药物的致心律失常作用、负性肌力作用、脏器毒性作用及其他副作用等提示临床医师应合理应用抗心律失常药物。②卫生经济学关于价效比的要求。③不合理用药导致医源性心理疾患。
1.2 合理使用的基本原则
1.2.1 掌握循证医学结论和药物的药理特性［4～6］
①掌握循证医学实践的结论：如不同类型、同一类型不同品种的药物对心肌梗死患者远期预后的影响。②掌握常用药物的药理特性：包括药代学和药效学，特别是对心肌电生理与机械功能的影响。
1.2.2 准确评估患者的病情，减少诊治偏差
①消除诊治误区：最为常见的是将青少年的良性室性期前收缩当作“心肌炎后遗证”，将不明原因的老年患者房颤或室性期前收缩归因于冠心病，进而滥用抗心律失常药物，甚至包括胺碘酮。②纠正相关背景因素：应努力查找并纠正导致心律失常的相关背景因素。如有无器质性心脏病、不适当用药、内分泌功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱等，避免在纠正背景因素前直接使用抗心律失常药物。
1.2.3 严格掌握临床用药适应证
①心律失常引起相关的临床症状，并明显影响患者生活质量和工作能力。②心律失常引起血流动力学障碍。③心律失常存在直接或潜在导致或增加猝死的风险。
1.2.4 加强用药后反应的监测
①疗效的监测：通过观察患者症状改善情况及动态心电图监测疗效。特别需要强调的是，对于无器质性心脏病临床依据、预后良好的室性期前收缩，其疗效的观察主要以症状改善为主，不主张频繁地做动态心电图监测。②毒性反应监测：应注意监测相应药物的毒性反应。
1.2.5 始终遵循个体化治疗原则
应始终遵循针对每一个患者的个体化治疗原则，包括药物种类、剂量、用药方式的选择和把握等［7］。
2 心律失常药物治疗中存在的问题
2.1 心律失常的病因诊断不准确
临床实践中存在有关心律失常病因诊断上的误区。最常见的是将年轻患者的室性期前收缩或非持续性室速诊断为心肌炎或心肌炎后遗证；将老年人室性心律失常或房颤诊断为冠心病所致，并随便使用抗心律失常药物。
2.2 心律失常药物使用欠合理
抗心律失常的药物使用上有用药泛滥和不合理现象。造成前者的主要原因是诊断上的误区、对室性心律失常危险程度的判断有误或界定不清、对用药适应证把握不严等。导致后者的主要原因是不了解循证医学的重要结论、不了解各种抗心律失常药物的药理特性和用药指征。
2.3 新的Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧
循证医学实践将人们抗心律失常的研究热点由Ⅰ类转移至Ⅲ类药物。具有多通道阻滞作用的第一代Ⅲ类药物胺碘酮、索他洛尔“口碑”尚可，但有缺点。特异性阻滞ⅠKr的第二代纯Ⅲ类药物如伊布利特、多非利特，虽对房扑、房颤的转复显示出良好的疗效，但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)的研究中，这些药物用于心肌梗死或左室功能障碍患者后令人尴尬的结论，使人们对新的Ⅲ类抗心律失常药物的前景堪忧。具有同时阻滞ⅠK和ⅠKr并兼有阻滞其他通道和受体作用的第三代Ⅲ类药物（如阿齐利特）前景如何？其作用于心肌梗死后猝死高危人群的疗效怎样？一项针对azimilide并以降低死亡率为主要终点、将有600个中心参加、涉及5 900例患者的多中心、随机、安慰剂控制的双盲试验ALIVE(azimilide post-infarct surival evaluation,ALIVE)正在进行中。
【参考文献】
［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2001，29（6）：323-336.
［2］蒋文平.抗心律失常药物应用的若干问题［M］//胡大一，马长生，主编.心脏病学实践2002——规范化治疗.北京：人民卫生出版社，2002：411-419.
［3］胡大一.注意合理使用抗心律失常药物［J］.中华心律失常杂志，1998，2（1）：32.
［4］张旭明.心律失常［M］//叶任高，主编.内科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：172-218.
［5］吴 宁.房颤复律后抗心律失常药物［J］.中华心律失常杂志，2000，4：46-49.
［6］侯应龙.抗心律失常药物治疗中循证医学结论及其对合理用药的指导作用［J］.心脏杂志，2001，13（6）：604-606.
［7］蒋文平.安全合理地治疗心律失常［J］.中华心血管病杂志，2002，30（4）：193-194.
作者单位：新疆喀什地区麦盖提县人民医院心内科，新疆 麦盖提 844600