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【摘要】 目的：探讨颅内静脉窦血栓形成（CVST）的临床特征、影像特点及治疗。方法：分析21例CVST患者的发病年龄、发病形式、临床表现、影像特点及治疗。结果：①CVST以青年女性多见；②多为急性、亚急性起病；③危险因素有分娩、妊娠、炎症、口服避孕药、高黏血症、高脂血症等；④早期表现为：头痛、视乳头水肿、癫痫发作，伴或不伴局灶性神经功能缺损；⑤影像学表现为静脉窦闭塞及局限性梗死灶，可伴渗血或出血；⑥应用脱水、抗凝、局部溶栓及对症治疗，痊愈15例，好转6例。随访6个月～2年，所有患者腰穿压力均恢复正常，未出现脑静脉系统血栓再发和新的神经功能受损症状。结论：对临床急性、亚急性起病的头痛、呕吐、伴或不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作的年轻患者，应高度警惕CVST，及时行CT、MRI、MRV或DSA检查，早期规范抗凝、血管内溶栓等治疗。
【关键词】 颅内静脉窦；血栓形成；诊断；治疗
颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是脑血管病的特殊类型，临床表现复杂多变，缺乏特异性，误诊率较高，可达50％［1］。近年来，随着影像诊断技术的不断进步，人们对本病的认识也逐步提高，致死、致残率明显降低。现将我科近5年收治的21例CVST患者总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
女性18例，男性3例，男女比例1：6，年龄20～45岁，平均29.8岁。21例患者均有颅内静脉窦血栓形成的危险因素：女性患者中，产褥期发病10例（产后3～15天发病），长期口服避孕药2例，重度贫血2例，感染3例（感冒1例，肠炎1例，副鼻窦炎1例），消化道肿瘤1例。男性患者中，感染2例（肠炎1例，副鼻窦炎1例），肝癌全身衰竭1例。
1.2 临床表现
21例患者急性起病8例，亚急性起病12例，慢性起病1例。头痛不适20例(95.2%)，为头胀痛、闷痛、跳痛等。其中，伴呕吐5例、视乳头水肿17例(81.1%)、癫痫发作7例(33.3%)、肢体无力或(和)麻木6例(28.6%)、视力下降或视物不清4例(19.0%)、发热11例(52.4%)、意识障碍5例(23.8%)、精神症状3例(14.3%)、眼球活动受限4例(19.0%)。
1.3 影像学资料
21例患者均行颅脑CT、MR检查，数字减影血管造影（DSA）检查15例，颅脑静脉磁共振（MRV）10例。CT检查阳性8例，表现为出血性梗死3例，局部脑组织水肿3例，高密度三角征1例，蛛网膜下腔出血1例。颅脑磁共振（MRI）确诊16例，磁共振成像静脉造影（MRV）10例，在脑矢状窦、侧窦等部位存在不同程度的稍长和（或）等和（或）短T1和长T2信号，窦影消失、窦影狭小、远端静脉异常扩张。15例行DSA者，均可见一处或多处静脉窦狭窄、充盈缺损和显影不良，脑动静脉循环时间均明显延长>10s，最长者达20s；以静脉期为主>6s。闭塞部位累及上矢状窦16例，横窦8例，乙状窦9例，直窦4例；下矢状窦血栓3例，海绵窦及大脑上静脉各1例。
1.4 脑脊液(CSF)检查
21例均行1次以上腰椎穿刺检查，初压≥300mmH2O者16例（76.2%）, 200～300mmH2O者5例（28.6%）。CSF蛋白含量不同程度升高13例（61.9%）。白细胞数正常范围15例（71.4%），轻度升高者6例（28.6％）。
2 治疗与转归
2.1 治疗
采用抗凝、溶栓、降颅压、脱水及抗感染等综合治疗。全部病例选择易通过血脑屏障的药物进行抗感染治疗3～4w及脱水降颅压等治疗。同时，①抗凝治疗：肝素静脉抗凝14例，以15～18U/(kg·h)持续静滴，每日监测部分活化凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT），使之延长原来的1.5～2倍，肝素维持7～10d后，改用华法令2.5mg/d（与肝素重叠2天），疗程6～12个月，控制国际标准化比率（INR）在2～3。②颈动脉溶栓治疗：4例症状较重的静脉窦血栓形成者，抗凝同时，早期应用尿激酶颈动脉给药，UK 20～30WU/（次·d），应用常规注射器病变侧颈动脉穿刺给药，分别应用3～5次。③静脉窦内接触性溶栓：2例危重患者行静脉窦接触溶栓治疗，采用Seldinger技术穿刺股静脉，借助DSA图像示踪，将微导管导航入脑血管，显示静脉窦血栓的部位与程度，微导管插入近端血栓后，采用脉冲技术以5WU/15min的速率注入稀释尿激酶（将UK 10WU溶于40ml生理盐水中），观察血栓溶解情况，随着血栓溶解，不断将微导管向前推进，直至静脉窦主干溶通。术中应用UK总量为 30～70 WU。1例病程长（7d）、血栓溶解缓慢（局部应用UK总量超过20WU，造影检查血栓仅少量溶通）的患者，将微导管的尖端放置在血栓处，固定导管和导管鞘后，回神经科监护病房，继续泵入小剂量UK（3～5WU/h），每日尿激酶总量不超过100 WU。溶栓治疗中，每2h检测凝血4项，维持纤维蛋白原浓度1～1.5g/L，APTT于正常的2倍。24h后复查血管造影，观察血栓溶解情况，如血管通畅可拔管，并继续抗凝治疗。血管仍不通畅，继续置管同上溶栓治疗，每日1次，疗程3天。
2.2 转归
近期疗效评价，基本痊愈15例，好转6例。随访6个月～2年，所有患者腰穿压力均恢复正常，未出现脑静脉系统血栓再发和新的神经功能受损症状。
3 讨论
CSVT是一种罕见而严重的颅内静脉系统疾病，临床特点是头痛、视乳头水肿、癫痫、局灶性神经功能缺失、进展性意识丧失等，病理表现以出血性梗死为特征。不同个体之间的临床表现各不相同，取决于血栓形成的部位和血栓进展的速度，给临床诊断带来一定难度。
CSVT病因分为感染性和非感染性。感染性少见，包括鼻窦炎、乳突炎、中耳炎、急慢性脑膜炎、肠炎等。非感染性因素常见于产褥期、妊娠期、口服避孕药、血液病、Behcet’s病、肿瘤、脑梗死和出血、系统性红斑狼疮等，高半胱氨酸血症可能也是其危险因素之一［2］。凝血机制紊乱最近受到广泛关注，特别是抗凝血酶III、C反应蛋白、S蛋白、V因子［3］与心磷脂抗体增加一样都可能是CSVT的病因。有20％～35%的病例，病因不能明确。本组病例有如下特征：①年龄以青年女性多见，男女比例为1：6。②病前身体素质相对较好，可有劳累、休息欠佳、感染、饮酒等诱发因素。③危险因素有分娩、妊娠、炎症、口服避孕药、高黏血症、高脂血症、恶性肿瘤等。④多为急性、亚急性起病，且病情逐渐进展。⑤首发症状：头痛、视乳头水肿、癫痫发作，伴或不伴局灶性神经功能缺损，也可以视力障碍、意识障碍、精神异常等起病。
影像学对CVST诊断起关键作用。CT可为早期诊断提供重要线索，直接征象为三角征及束带征，特异性高，但阳性率低。21例患者仅1例表现为高密度三角征。血栓的间接征象包括出血性梗死、脑膜强化、局灶性水肿等。对CT正常或可疑者，应及时行MRI检查， MRI对诊断CVST形成特别敏感，起着重要作用［4，5］。MRI对上矢状窦、下矢状窦、直窦血栓诊断较为可靠，但对横窦、乙状窦血栓不甚敏感，对这类病人可行MRV检查。MRV能直观地显示脑静脉/窦，准确、敏感、无创。10例行MRV检查全部阳性，表明MRV在CVST诊断中具有重要意义，但MRV的伪影会影响诊断的准确性，通过与MRI结合更有诊断意义。DSA是诊断CVST的金标准，可以清楚地显示静脉窦血栓形成的部位、范围及静脉异常回流和代偿循环的情况，具有CT、MRI、MRV所不能替代的作用。15例经DSA确诊者，其中1例MRI正常。
对CVST应采取病因、抗凝、溶栓、对症等联合治疗。目前研究表明，抗凝安全有效，是CVST的一线治疗方法。本组14例静脉应用肝素者，2例出现皮肤瘀斑，经对症处理及更换为低分子肝素后好转。目前认为，原发性CVST患者口服抗凝药物持续3个月，而继发性CVST患者口服抗凝药物需6～12个月，但CVST患者长期服用抗凝药物无益［6］。一般情况下，患者对肝素治疗的反应很快，但对于快速进展的血栓形成、涉及较大区域的脑静脉系统，并且有弥漫脑肿胀和多发脑出血的病例，全身抗凝治疗就显得太慢了。对这些病例，应考虑使用颈动脉溶栓或局部静脉窦内接触性溶栓治疗。静脉窦内接触性溶栓可用较小剂量的溶栓剂达到较好效果，且出血并发症少，是抗凝治疗失败的最佳选择［7］。2例危重患者行尿激酶静脉窦接触溶栓治疗后DSA显示原堵塞静脉窦显影良好，静脉回流恢复正常，病情恢复良好，分别住院10、14天出院，且较静脉抗凝患者明显缩短了住院时间。颈动脉溶栓治疗4例，也明显改善了患者的症状，无明显颅内出血等严重并发症发生。从本组病例可以看出，静脉窦内接触性溶栓是一种较有前途的治疗方法，可短时间收到治疗效果，可能使危重患者获益，但病例数尚少，需进一步临床观察。
相对于脑动脉系血栓，CVST治疗预后良好，本研究21例患者随访6个月～2年，无脑静脉系统血栓再发。预后不良的因素包括：癫痫、年龄过大或过小、昏迷、重度颅高压、以前存在的内科情况、治疗开始的时机等。因此，对临床急性、亚急性起病的头痛、呕吐、伴或不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作的年轻患者，应高度警惕CVST，及时行CT、MRI、MRV或DSA检查，早期规范抗凝、血管内溶栓等治疗。
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作者单位：河北省邢台市第三医院神经内科，河北 邢台 054000