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【摘要】 目的：评价以出现交界性心律与心房起搏显示慢径前传导阻滞作为有效消融指标在房室结折返性心动速（AVNRT）慢径消融中应用，比较这两种有效消融指标判断方法在慢径消融达到消融终点时的放电时间与消融靶点数的差异性。方法：153例AVNRT病人接受慢径射频消融术，根据X影像部位和局部电图特点确定消融靶点，放电功率10~40 W。按不同的有效消融判断指标分为传统方法消融（出现交界性心律）组（I组）和以心房起搏显示慢径前传导阻滞作为有效消融指标消融组（II组）。I组86例在放电后15 s内以出现交界心律或早搏后继续放电60~90 s；II组67例放电15 s内出现交界心律或早搏后延迟放电至20 s停止放电，以术前AV1﹕1最短间期心房刺激（S1S1）显示慢径前传阻滞后停止起搏继续放电至60 s。未达到消融终点者再继续选点消融，直至达到消融终点。结果：两组病人均达到消融终点，消融终点及终点类型两组间无差异性。I组86例，共有效消融靶点306个。人均消融（3.59±1.21）个靶点，放电时间（208.94±89.76） s；II组67例，共有效消融靶点150个，人均消融靶点（2.24±0.94）个，放电时间（114.83±38.97）s。人均各项参数Ⅰ组高于Ⅱ组, 两组间比较存在显著差异（P﹤0.05）。15 s内无效消融不计靶点数。结论：显示慢径前传导阻滞作为有效消融指标可客观判放电消融的有效性，减少无效消融的心肌损伤。
【关键词】 导管消融；射频电流；房室结折返性心动过速；慢径消融
Junctional Rhythm and Slow Pathway Blok as Successful Ablation Indicatives Applied to AVNRT of Slow Pathway Ablation
LIU Xiao-hong, HONG Cang-hao, TANG Guo-fa, et al
(Department of Cardiology of Egang Hospital, Hubei 436002, China)
【Abstract】 Objective：To evaluate junction rhythm and atria pacemaking to show pathway conduction block as successful ablation indicatives applied in AVNRT of slow pathway ablation and compare the difference of discharge time and ablation targets to ablation endpoint. Methods:153 patients with AVNRT were performed slow pathway radiofrequency ablation. According to characteristics of X-ray image and local electrograms the dischargeing power of ablation target was ascertained for 10～40W. Regarding to different successful ablation monitoring indicatives, patients were divided into ablation group in traditional method（GroupⅠ）and ablation group with atria pacemaking showing slow pathway conduction block as successful ablation indicative（GroupⅡ）.86of GroupⅠ presented junction rhythm in dischargeing 15s or early pacemade then consecutively discharged 60～90 seconds; In GroupⅡ 67 patients after dischargeing 15s showed junction rhythm or after early pacemaking delayed dischargeing to 20s then stopped dischargeing. Before procedure AV1︰1 the shortest interval atrium stimulation （S1S1）showed slow pathway block and stopped pacemaking then continuously delivered up to 60s. If not deliver to ablation end-point, continuing to select sites ablating till delivered to ablation end-point.Results: All patients in two groups delivered to ablation end-point. Ablation end-points and end-points types between two groups were no difference. In 86 of groupⅠ 306 targets were successfully ablated ,3.59±1.21 targets per were ablated and dischargeing time was 208.94±89.26s;In 67 of groupⅡ all successful ablation targets were 150, 2.24±0.94 targets per patient were ablated and dischargeing time was 114.83±38.97s.All parameter including all items per patients in groupⅠ were higher than in groupⅡ. The comparison between two groups lied in significant difference（P＜0.05）.Within 15s no effective ablation did not involve in targets.Conclusions: To show slow pathway conduction block as successful ablation indicative can monitor objectively the efficiency of discharged ablation and attenuate myocardial injury of ineffective ablation.
【Key words】Catheter ablation; Radiofrequency current; A-V nodal reentry tachy cardia; Slow pathway ablation
房室结折返性心动过速（AVNRT）慢径消融的传统方法是放电中出现交界心律作为有效消融标志。但与阻断房室旁道的方法相比，缺乏即时判断放电阻断慢径的方法及标准［1］。本文153例AVNRT病人在慢径消融中分别采用传统的消融方法与心房起搏显示慢径前传滞作为有效消融指标［2］的消融方法，比较两者在达到消融终点的消融靶点数及放电时间的差异性。
1 资料与方法
1.1 病例选择 153例AVNRT患者接受了慢径射频消融（RFCA）治疗。男性45例、女性108例，年龄24~69岁，平均（46.5±16.8）岁。术前经食道电生理检查均诱发心动过速，符合慢快型AVNRT。35例患者存在高血压。体格检查和实验资料提示16例患者左室扩大，心功能Ⅱ～Ⅲ级，其余患者的心脏结构和功能正常。
1.2 电生理检查方法 常规经皮股静脉和左锁骨下静脉穿刺，置入一根6F10极（极间距2-8-2 mm）导管到冠状静脉窦（Cs），3根6F4极（极间距10mm）导管到高位右房（HRA），His束（HBE）和右室心尖部（RVA）。 多导同步记录ECG和上述各心腔内电图。经HRA刺激明确AVNRT的诱发条件，增频（S1S1）刺激测定S1S1 500 ms时的A1H1间期（AH）和维持AV1：1的最短间期（慢径前传）；早搏刺激（S1S2）测定显示快径有效不应期和显示DAVNP的S1S2配对间期。常规刺激不诱发AVNRT者加用静脉滴注异丙肾上腺素刺激诱发。经RVA刺激明确室房（VA）传导特点。完成慢径消融后重复上述刺激和测值。
1.3 慢径消融方法 完成上述电生理检查后放置7F大头消融导管（webster），在后前位和右前斜30°投照下操作大头导管在His束和Cs口连线中下部标测，小A大V其间无H波A波呈多峰状的部位为消融靶点。放电功率10~40 W。慢径消融中按不同的有效消融判断指标分为传统方法（出现交界性心律）消融组（I组）和以心房起搏显示慢径前传导阻滞作为有效消融指标消融组（II组）。 I组86例放电15 s内出现交界心律或早搏者连续放电至60~90 s；II组67例放电15s内出现交界心律或早搏后延迟放电至20 s停止放电,以术前AV1：1最短间期（S1S1）作心房刺激，显示慢径前传阻滞(AV缩短或文氏型前传)者再继续放电至60 s。如未达到慢径消融终点［2］、或出现交界性心动过速（≥120 bpm），或AV 延长或阻滞立即停止放电并重新寻找消融靶点。达到A型终点结束手术，未达A型终点者，如放电60 s不足4个有效靶点可再选有效靶点消融，以达到A型终点。已有6个或以上有效消融靶点的B或C型终点者不再消融。
1.4 统计学处理 计量数据用均数±标准差（x±s ）表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用x2检验。
2 结果
153例AVNRT患者均达到慢径消融终点，消融终点及终点类型两组间无差异性。I组86例共消融靶点306个，II组67例共消融靶点150个，人均消融靶点数和放电时间I组明显高于II组，两组比较有显著性差异（P<0.05）,见表1。
表1 两组AVNRT患者消融的终点类型计数、靶点数及放电时间参数比较（略）
*：P<0.05，两组比较。
3 讨论
慢径消融作为治疗AVNRT的方法已获公允，目前所推行的传统消融方法均是根据放电中显示交界心律或早搏作为慢径消融的有效靶点，该靶点即“有反应点”。但放电中交界心律出现对慢径消融为非特异性［2，3］，在多长时间内或多大功率范围的放电出现“有反应”和出现“有反应”后继续放电多长时间，才有效损伤慢径尚无明显标准。能成为有效靶点的“有反应点”不足以30%［4］。因此常常是多数消融靶点为无效消融。多靶点长时间放电可造成房室交界区广泛损伤，是并发房室阻滞的重要原因之一［5］。慢径消融的目的是阻断慢径前传的功能，因此减少无效消融的最理想标志是在放电早期显示慢径前传阻滞。江洪等［1］采用心房刺激（S1S1）显示慢径前传为放电心律、显示慢径前传阻滞为有效指标的消融方法治疗60例AVNRT病人，达到消融终点的总消融靶点（放电30 s）81个，其中有效消融靶点60个，显示出极短的放电时间。本文以此方法为指导依据，为避免快速心房刺激时消融导管移位，而选择窦性心律为放电心律，心房刺激显示慢径前传导阻滞为有效消融靶点治疗了67例患者，放电时间人均（114.83±38.97） s，虽较之延长，但与本文传统方法消融治疗的86例相比，人均消融靶点数及放电时间显著减少（P<0.05）。
综上所述，在传统的慢径消融方法的基础上，结合显示慢径前传导阻滞为有效慢径消融的判断标志，将会更精确的选择有效慢径消融靶点，减少无效消融的心肌损伤，缩短消融时间，减少并发症。
【参考文献】
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［3］ 马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学［M］.北京:人民出版社,1998：785-789.
［4］ Jentaer JH ,Goyal R,Williamson BD,et al.Analysis 0f junctional ecotpy during radiofrequency ablation of slow pathway in patients with atrioventricukar nodal reentrant tachycardia［J］.circulation,1994,90:2820.
［5］ 马 坚，丁 燕，江 洪，等，射频消融慢径治疗房室折返性心动过速术后晚期完全性房室传导阻滞［J］.中华心律失常学杂志，1998，2（增刊）：10.
作者单位：湖北省鄂钢医院心内科，湖北 鄂州 436002