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【关键词】 植入起搏器
在安置永久人工心脏起搏器过程中，电极植入常常必须符合起搏器植入参数和常规电极植入位置。但由于患者个体心腔内存在许多生理和病理学差异，导致这些条件不能同时满足，在安装过程中常会出现反复拆装电极和起搏器情况，尤其在心房起搏器植入过程中这种情况屡见不鲜，更有甚者因用力不当导致固定电极的螺丝滑扣，而必须更换植入电极和起搏器。笔者在临床工作中遇到上述情况，在未更换起搏电极和起搏器情况下，成功植入。现将操作体会报告如下。
1 病例介绍
患者：女性，64岁。主因间断头晕乏力10年，伴晕厥2次，于2005年4月入院。诊断为病态窦房结综合征。动态心电图示：Ⅱ~Ⅲ窦房传导阻滞，长间歇达4.8秒。冠脉造影：冠状动脉未发现明显狭窄病变。遂给予植入心房起搏器，AAI起搏模式。选用J型双极电极，定位于右心耳，右前斜30°透视电极在2点位置。采用用力咳嗽，深吸气方法判断电极牢靠固定；测定电极位置各种起搏参数：起搏阈值0.5 mv，感知灵敏度2.5 v和阻抗为640欧姆，上述参数均符合心房起搏要求。连接并固定电极和起搏器，缝合囊袋过程中，患者出现呃逆症状，其发生频率与起搏器设定频率相同。怀疑电极脱位，导致膈肌痉挛。在DSA透视下发现电极脱位于上腔静脉。预重新放置电极，在旋松固定螺丝时发现滑扣现象，电极牢牢固定于起搏器上。术者选用10 ml注射器针头（9号针头），沿电极轴线的延长线刺穿绝缘胶与电极导管腔相连，沿针头腔送入电极导引钢丝，重新放置心房电极于右心耳，右前斜30°透视电极在11点位置。反复牵拉电极，固定牢靠。测定各种参数：起搏阈值0.8 mv，感知灵敏度3.0 v和阻抗为720欧姆。将起搏器和电极植入体内。术后未见心外肌肉跳动。随访9月起搏器起搏功能和感知功能良好，并且起搏程控为电压2.5 v，脉宽0.4 ms，无不良时间记录。生活质量得以改善。
2 讨论
起搏术成功的关键是获取恰当的起搏参数和电极的安置。在绝大多数情况下，电极定位良好与否直接影响起搏参数，低阈值和灵敏感知是在良好定位的基础上获得的，可以说起搏术成败关键在很大程度上与电极良好固定有关。因此在手术过程中，为了好的电极定位，需要反复调整电极位置，以期获得良好的影像学位置和起搏参数，会造成术中电极反复定位安置、电极和起搏器反复拆装的情况，尤其在心房电极植入中显得突出。因此如何防止心房电极脱位也就是值得提出探讨的问题。
随着起搏技术广泛应用于临床，生理性起搏成为目前临床治疗的首选方式，而心房起搏和双腔起搏均为类生理性起搏模式，因此心房起搏电极植入成为起搏器治疗的重要步骤。心房电极通常选用双极J型电极，植入定位于右心耳，一般位于2点的位置，但有些患者的位置很难固定，容易滑脱，因此不要强求在2点位置，在11~2点之间均可。判断电极是否固定牢靠，采用咳嗽、转动体位和深呼吸的方法不一定可靠，只能观察电极张力有无，并不能验证电极固定良好，所以单纯应用上述方法不能证实电极固定是否牢靠。一般J型电极脱位原因有：①电极未进入心耳较深位；②电极的翼状翅未插入梳妆肌；③电极的翼状翅虽插入梳妆肌，但电极头和心耳接触不良，由于测试是牵拉电极使电极头指向前上方，与心耳接触较好，在逢扎固定电极时，电极松开，电极头指向上方，则表明接触不良。这种情况术中、术后出现阈值升高、感知不良以及体位有关的起搏障碍；④电极前端张力太大，电极末端未固定，深吸气、咳嗽和体位变化时电极易脱出心耳。为预防J型电极脱位，我们在J型电极送入心耳并测试起搏参数适当后，反复提拉电极5~7次，每次都使电极前端夹角变为75°左右，然后再恢复自然形态。这种方法能及时发现电极位置是否在心耳，而且随牵拉和送回易使电极进入心耳深部；同时牵拉幅度大于深呼吸对电极牵拉，可以充分判断电极的牢靠程度。
从此次成功植入病例中我们吸取到经验和体会：①电极位置不要强求位于2点；②电极放置好后，应反复牵拉，使电极牢靠固定；③在旋紧螺丝时不要使用暴力，听到“咔叭”音后停止，避免螺丝滑扣；④发生滑扣后，不要紧张，不要武断地拔出电极而重新植入新电极。而可以利用穿刺技术，选用合适大小的针头，与电极导管腔相通，沿新建立的通道送入导引钢丝，重新放置电极。这样既能重新放置电极，又能尽量避免损伤弹力绝缘层，在拔除针头后，绝缘层上小破口会闭合或被修复组织所填充而闭合。这样可以防止起搏器漏电或起搏器电池提前耗竭。⑤如果J型电极无法固定，可选用主动固定螺旋电极送入右房中下部进行主动固定。
作者单位：解放军305医院冠心病中心, 北京 100017