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首页医源资料库在线期刊中国民康医学2007年第19卷第16期

产科急性弥散性血管内凝血3例分析

来源:《中国民康医学》
摘要:入院后开放静脉通道快速补充血容量,同时在静吸复合麻醉下行子宫下段剖宫产术,取出1男死婴,胎盘4/5面积早剥,宫腔内积血700ml,黑紫色血、凝血块600g。缝合子宫切口时发现出血不凝,考虑弥散性血管内凝血(DIC)。3秒,支持DIC诊断。即行次全子宫切除术,同时输入新鲜冰冻血浆600ml、纤维蛋白原1。...

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【关键词】  血管

    1  病例报告
        
  例1  患者27岁,住院号36691,孕2产1。因孕39+2周,下腹疼痛6小时急诊入院。体检:T 36.5℃、P110次/min、R 22次/min、BP 80/40mmHg,神清,腹隆,下腹压痛明显,胎位不清,胎心音听不到,入院后见阴道流血500ml。入院诊断:胎盘早剥、宫内死胎、失血性休克。入院后开放静脉通道快速补充血容量,同时在静吸复合麻醉下行子宫下段剖宫产术,取出1男死婴,胎盘4/5面积早剥,宫腔内积血700ml,黑紫色血、凝血块600g。缝合子宫切口时发现出血不凝,考虑弥散性血管内凝血(DIC)。稍后化验结果回示:Hb 67g/L,plat 82×109/L,PT 45.1秒,APTT 79.0秒,Fib 0.5g/L,TT 49.3秒,支持DIC诊断。即行次全子宫切除术,同时输入新鲜冰冻血浆600ml、纤维蛋白原1.5g、凝血酶原复合物300PE。2.5小时后宫颈残段出现凝血块,观察无再渗血关腹。术后复查凝血功能PT 13.7秒,ATPP 45.8秒,Fib 1.66g/L,TT 18.1秒,plat 35×109/L,又输新鲜血小板1个治疗量,新鲜冰冻血浆450ml,术后应用抗生素预防感染及对症支持治疗,痊愈出院。
       
  例2  患者30岁,住院号42123,孕4产2。因产后阴道大量流血3小时急诊住院。体检:T 36.0℃、P 140次/分、R 26次/min、不规律,BP 0/0mmHg,神志不清,阴道流血不凝固。化验:Hb 37g/L, PT 120秒,APTT>180秒,Fib<0.5g/L,TT 88.2秒,plat 149×109/L(复查降至35×109/L)。入院诊断:产后出血、 DIC 、失血性休克、失血性贫血(重度)。入院后开放静脉通道快速补充血容量,输入新鲜冰冻血浆1 000ml,纤维蛋白原1.0g,凝血酶原复合物300PE。1小时后阴道流血出现凝血块,但血块不稳定,又输新鲜冰冻血浆400ml、纤维蛋白原1.0g、血小板1个治疗量,之后凝血块稳定,出血停止。复查凝血功能:PT 23.6秒,APTT 69.1秒,Fib 1.59g/L,TT 22.4秒。应用抗生素预防感染及对症支持治疗,痊愈出院。
        
  例3  患者32岁,住院号42688,孕4产2。因孕5个月余,无痛性阴道大量流血4小时急诊入院。孕3个月余曾阴道流血在当地医院做B超检查提示“前置胎盘”。体检:T 36.4℃、P 100次/min、R 23次/min、BP 80/60mmHg。神智清,宫底高脐上2横指,无宫缩,未闻及胎心音。B超提示:完全性前置胎盘。入院诊断:完全性前置胎盘、失血性休克、孕4产2孕5个月、宫内死胎。入院后开放静脉通道快速补充血容量,在全麻下行剖宫取胎术,术中证实为完全性前置胎盘。在缝扎胎盘附着处的子宫壁出血点时,发现出血不凝固,考虑DIC。化验结果回示:plat 106×109/L,PT 32.3秒,APTT 52.6秒,Fib 0.6g/L,TT 51.2秒,即行次全子宫切除术,同时输纤维蛋白原3.0g、新鲜冰冻血浆800ml、凝血酶原复合物300PE。30分钟后宫颈残端出现凝血块,观察无再渗血关腹。复查凝血功能恢复正常,术后应用抗生素预防感染及对症支持治疗,痊愈出院。

  2  讨论

  2.1  DIC诊断标准 

  目前我国临床仍采用1987年中华血液学会提出的DIC诊断标准(修正案)[1],而产科DIC有其特殊性,我们同意李守荣、韦香花对产科急性DIC的诊断[2]。当首次化验结果对诊断条件不充分或结果未回时,应依据病史及临床表现,尤其是阴道大量流血且不凝固或术中子宫出血且不凝固,即应考虑DIC,并按此病积极处理。本组例2首次化验plat 149×109/L,复查降至35×109/L。例1及例3均为术中发现子宫出血不凝固,之后化验回示支持DIC诊断。

  2.2  抢救体会

  2.2.1  肝素的应用 

  在DIC高凝期合理应用肝素被认为是治疗DIC的重要手段,但产科急性DIC高凝阶段一般时间很短,用药时机难以掌握,当Fib<1.5g/L或进行性下降,见于DIC消耗性凝血阶段[3],若肝素使用不当会加重出血。本组3例均未使用肝素。

  2.2.2  纤维蛋白原及其他凝血因子的应用

  本组3例大出血且不凝固,纤维蛋白原明显降低,在目前新鲜全血难以得到的情况下,输纤维蛋白原及新鲜冰冻血浆,对有效阻止DIC出血不止有重要意义。每1升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g,补充4g纤维蛋白原可使病人血浆纤维蛋白原浓度提高1g/L[4]。新鲜冰冻血浆中还含有其他多种凝血因子,同时还有利于维持血容量。从表1中可以看出,越及时足量补充纤维蛋白原,出现凝血块的时间越短,也就越利于纠正DIC及止血。因此,在抢救产科急性DIC时,应及时、足量补充纤维蛋白原。常用量为3~6g[4]。表1  输入纤维蛋白原的量、时间与出现凝血块的关系(略)

  2.2.3  其他 

  在纠正DIC及快速补充血容量纠正休克的同时,还应注意观察心功能及尿量。本组例2由于失血过多,血压为0/0mmHg,入院2.5小时补液7 200ml,血压仅升至80/60mmHg,之后40分钟又补液1 600ml,血压升至100/70mmHg,2小时后发生心衰,经处理后缓解。

【参考文献】
    [1]中华血液学会.全国血栓与止血学术会议有关凝血疾病的诊断标准[J].中华血液病杂志,1987,13(3):183.

  [2]李守荣,韦香花.产科急性DIC的诊断与处理体会(附30例临床分析)[J].实用妇产科杂志,2002,18(6):370.

  [3]焦存仙.妊娠高血压综合征与弥散性血管内凝血 [J].实用妇产科杂志,2002,18(5):265.

  [4]乐 杰.妇产科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001:143.


作者单位:新乡医学院三附院, 河南 新乡 453000

作者: 孙力,段予新,郭学励 2008-5-29
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