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【摘要】 目的：分析皮质下动脉硬化性脑病的临床及CT特点，提高皮质动脉硬化性脑病的诊断水平。方法：搜集本院完整病例103例，多数病人患有高血压、糖尿病、眼底动脉硬化或老年痴呆，特征为进行性智力减退，不同程度偏瘫、失语、头昏、眼花、恶心、手足麻木等，结合临床及CT加以分析。结果：本病常见于50岁以上，随着年龄增大发病率逐渐增高，CT表现为双侧侧脑室周围白质区及半卵圆中心白质中呈对称性低密度影［1］，病变边缘模糊不规则，两侧侧脑室扩大，脑池、脑沟增深并增宽。脑白质CT值降低，可并发腔隙性脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。结论：熟悉掌握皮质下动脉硬化性脑病的临床及CT特点，对提高本病的CT诊断准确率和鉴别诊断有着重要价值。
【关键词】 皮质下动脉硬化性脑病 CT 诊断
皮质下动脉硬化性脑病（Subcortial Arteriostertic encephalopathy 简称SAE）或称Binswanger病（BD），是一种进行性皮质下血管性脑病，是在老年人深部小动脉硬化的基础上，大脑半球脑白质弥漫性脱髓鞘性疾病，是老年人的常见病［1，2］。本文收集我院2003年11月至2005年06月经临床及CT确诊有完整资料的103例，重点讨论本病的CT诊断及其相应的鉴别诊断和临床特征，旨在提高对SAE的诊断水平。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组103例全部为2003年11月至2005年6月本院收治的病人。其中，男性65例，女性38例，年龄56～92岁，平均年龄76岁。住院56例，门诊47例，病程2天至数年不等，2/3以上病人为渐进性起病，缓慢加重。
1.2 临床表现 患有高血压57例，占55%；伴糖尿病47例，占46%；伴冠心病34例，占33%；眼底动脉硬化或老年性痴呆34例，占33%。常见临床特征为进行性智力减退、记忆力下降、不同程度偏瘫、失语的42例，占41%；以头晕、眼花、手足麻木等感觉障碍就诊者57例，占55%；临床被诊断为脑缺血的95例，占92%。
1.3 CT扫描技术 采用美国GE Hispeed DX/i型螺旋扫描机，以OM为基线向上连续扫描共12层，层厚5～10mm，层距为5～10mm，扫描时间为1秒，103例全部先单平扫，59例平扫后行增强扫描，因为考虑患者年龄均较大，增强扫描均选用非离子型造影剂（欧乃派克）。
2 结果
2.1 CT表现为脑白质弥漫性对称性低密度灶［1，5］ 主要分布于两侧侧脑室前后角旁以及半卵圆中心白质区，病灶数目不等，部分病灶遍及两侧大脑半球白质区，但病灶很少累及大脑皮质及小脑半球，病程较长的病例脑内的病灶往往较多，病灶边缘一般较模糊，但灰白质界线尚可分清，病灶部位CT值比正常低5～12HU，增强扫描不强化，证实为缺血性低密度灶。
2.2 伴有不同程度的脑梗死及脑萎缩改变 单发或多发性腔隙性脑梗死57例，占55%；伴额叶、顶叶片状梗死45例，占44%；伴脑萎缩95例，占92%。
2.3 伴发脑出血和蛛网膜下腔出血 伴发脑出血17例，占17%；蛛网膜下腔出血21例，占20%。
3 讨论
20世纪70年代以前, SAE的诊断是由神经病理学家依靠尸检结果并结合临床才能确诊, CT技术快速而有效的检查很快成为SAE诊断标准的重要依据［5］,并为医学界广泛接受, SAE的诊断也明显增加。
SAE是一种老年性脑血管疾病，由Binswanger 1894年尸解病例后首次报道，故又称Binswanger病［1］，是一种以慢性高血压、脑深部小动脉硬化、皮质下白质变性、皮质下多发腔隙性脑梗死或脑软化灶为特征的临床综合征。
3.1 SAE的病因及发病机制 病因是多因素的，发病机制尚不十分清楚。该病的直接病因可能是由于长期高血压动脉硬化引起。本组病例中有高血压病史者57例，占55%。心搏出量减少、糖尿病、高血脂、长期饮酒、嗜烟均可能是影响病情进展的重要因素。也有学者认为，遗传性因素在发病中起一定作用。
3.2 SAE CT表现的病理学基础 许多学者认为，SAE是由于长期的高血压、糖尿病、动脉硬化引起血流动力学持续性改变［1，7］，从而使血管壁增厚、管腔狭窄，导致脑皮质穿通支动脉末梢血流灌注不足，血液供应相对较差，使脑室周围白质长期、慢性、进行性缺血、缺氧，引起神经纤维脱髓鞘及胶质增生，并引起脑实质多发性腔隙性脑梗死、囊变或软化。其病理改变的主要部位在脑白质，特别是脑室周围、半卵圆中心、放射冠、额叶后部及基底节白质，长期的供血不足最后导致弥漫性脑萎缩［2］。
3.3 SAE的临床特征 常见于60岁以上老年人［3］，随着年龄增大发病率亦越高，本组资料统计65岁以上发病率为80%，男性患者居多。临床表现形式多种多样，主要表现有高血压、进行性智力和记忆力减退，体格检查有局灶性神经系统损害体征。本组资料显示，临床症状及体征的出现基本与脑内病变损害范围和程度呈正相关，脑萎缩的出现在智能障碍发展过程中起一定作用。患者病程多较长，90%以上患者病程呈波动性进展，只有少数患者的病情可自行缓解或相对稳定。
3.4 SAE的CT诊断要点 CT平扫是该病最简便有效的影像学诊断手段［3］，虽然CT扫描不能直接显示脑内微细动脉的硬化，但可以反映动脉硬化后所造成的脱髓鞘及小梗死灶。典型的CT表现如下：①双侧侧脑室周围白质区及半卵圆中心对称性的小斑片状低密度影，多位于双侧侧脑室体部或前后角周围，增强扫描无强化。②病灶密度较均匀，边缘模糊不规则，但灰白质交界清晰，尚可识别。③脑萎缩改变，双侧侧脑室对称性扩大伴脑沟、脑池、脑裂增宽，脑回加深。④脑白质的CT值降低。⑤伴腔隙性脑梗死或小灶性脑出血或蛛网膜下腔出血，合并脑内出血可能是临床起病的原因［4，7］。
3.5 SAE的鉴别诊断 SAE主要与多发性硬化和渗出性脑积水相鉴别。①多发性硬化好发于青壮年女性［6］，病情可自行缓解，反复发作，急性期病变CT扫描显示脱髓鞘好发于双侧侧脑室后角，单发或多发，增强后呈斑片状或环状强化，急性期后病灶分界清楚，不被强化，脑干、小脑及脊髓中可存在,并伴随局限性神经系统症状。②渗出性脑积水常见脑室系统均匀扩大［4］，脑室周围对称性低密度灶，但脑沟正常或消失，不伴有脑萎缩和脑梗死，病情一般持续性加重，无脑卒中发生，临床上有颅内压增高的症状。
除上述两种常见脑白质病外，SAE还需与特发性脑白质病鉴别，如急性播散性脑脊髓膜炎、中毒、缺氧、病毒感染等。根据病史和CT表现，这些疾病都各自有明显的特点，不难鉴别。
根据以上临床特征及典型CT表现［6，7］，SAE的诊断多无困难，不典型病例可进行追踪观察，必要时行MRI检查进一步确定。总之，SAE与老龄、高血压、多发性缺血性脑梗死有密切的关系，结合临床特征和应用CT扫描应该可以早期明确诊断，但定性诊断尚需结合临床特征作全面的分析。
【参考文献】
［1］ Fisher CM.Binswanger’senc phalopathy : areview. Jneurol ［M］.1998,236:65.
［2］ 王 莉.皮质下动脉硬化性脑病的病理基础、临床和CT分析［J］. 中国临床影象学杂志，1999，10：123.
［3］ 赵建华，史大鹏，冯国琴，等. 皮质下动脉硬化性脑病与智能障碍［J］.中国实用内科学杂志，1997，17：677.
［4］ Roman Gc.Senile dementia of the binsawager trpe,Avascular form of dementiain the elderly［J］.JAMA, 1987,258(13):1872.
［5］ 沈天真，陈星荣，主编.中枢神经系统计算机体层摄影（CT，MRI）［M］.上海:上海科技大学出版社，1992：133.
［6］ Hachinski.Vclcukoarosis［J］.Arch Neurd,1987,44:21.
［7］ Inzitari D.Vascularrisk factois and Leukoaraiosis［J］.Arch Newrol,1987,44:42.
作者单位：湖南省马王堆医院放射科，湖南 长沙 410016；骨科