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【关键词】 鼻内窥镜手术
我国在20世纪80年代开始应用鼻内窥镜手术，较传统的鼻部手术具有照明好、视野清、损伤小、病变清除彻底等优点。功能性鼻内窥镜手术因其术后复发率低、治疗效果好而被广泛开展，围手术期的治疗对功能性鼻内窥镜手术的疗效起着非常关键的作用，正确的围手术期处理是手术治疗成功的保证。现报告如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料 2006年2月～2006年11月我院共施行鼻内窥镜手术70例，男56例，女14例；年龄17～63岁，平均39岁；双侧病变62例，单侧病变8例；其中，鼻窦炎40例，鼻中隔偏曲5例，上颌窦囊肿1例，鼻息肉12例，鼻中隔偏曲合并鼻息肉12例。病程3个月～5年，平均16个月。
1．2 治疗方法 应用德国产wolf牌鼻窦内窥镜及德国产胆道镜显像系统，术中采用上海晶杰医疗器械公司生产的鼻切割器。均采用局麻，用1％丁卡因l0ml加0.1％肾上腺素3ml小纱条，行双鼻腔黏膜表面麻醉，并用2％利多卡因做鼻丘、中鼻甲、中鼻道后端黏膜下注射，量约2ml。采用meseerkcin8cr法切除钩突，开放筛窦，视病情情况酌情扩大上颌窦口、额窦口及蝶窦口。伴中鼻甲增生息肉样变或息肉形成者作中鼻甲部分切除。对下鼻甲肥大者，在内窥镜下行鼻甲微波电凝术，伴鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术，术腔用速即纱贴附创面或明胶海绵加凡士林纱条填塞。
1．3 结果 术后2例出现眼部青紫、肿胀，3例发生鼻腔出血，5例出院后发生鼻腔粘连，余未见其他并发症。出院后随诊2～6个月，流脓涕、头痛症状改善，鼻腔通气功能良好。
2 护理
2．1 术前护理 ①协助患者做好各项术前检查。②不吃辛辣刺激性食物，以减少对鼻黏膜的刺激，加强营养，增强体质。③手术前戒烟，避免受凉感冒，以免引起术前、术后打喷嚏及术后感染。④有高血压的患者，控制血压，至少在手术当日将血压降至正常或可以接受的水平。⑥遵医嘱应用抗生素、糖皮质激素药物，并说明用药注意事项。⑥主动、热情与患者交谈，消除陌生感。告之FESS手术技术复杂性小、创伤性小、安全性大等优点，以消除术前焦虑。⑦术前指导：练习用口呼吸，防止术中因经鼻腔呼吸造成内窥镜模糊而影响手术视野。做好头面部清洁护理，剃须、剪鼻毛。术前一天晚嘱患者保证充足睡眠，对不能入睡患者给予口服地西泮片剂。
2．2 术中护理配合
2．2．1 物品配合 鼻腔手术常用器械包1个、敷料包1个、冷光源内窥镜监视系统1套、显微镜头1个、显微镜套、小棉片(2cm×4 cm)15～20块、凡士林油纱条2根、热盐水1袋、吸割器头2个、吸引器管1根；20ml空针、1％地卡因、肾上腺素、1％利多卡因10ml、无菌持物钳l套。
2．2．2 术中心理护理 进行心理疏导，耐心做好解释工作，使患者了解到此手术的先进性、安全性，以解除紧张、恐惧心理，取得手术的配合。
2．2．3 连接好各种电源导线 调整电视监视器至视屏清晰度符合手术要求；调节好冷光源的亮度，保持其照明度适宜；连接好吸割器与吸引器，以无菌布套保护内窥镜导线、光纤等。将鼻窦镜头用60℃左右的热生理盐水加温后插入鼻腔。同时，观察患者的呼吸、脉搏等一般情况，注意有无局麻药的毒性及过敏反应发生。老年患者常规使用心电监护，以便了解血压、心率等情况，发现异常及时处理。
2．3 术后护理
2．3．1 头痛的护理 头痛的原因主要是由于鼻腔填塞和鼻黏膜水肿所致的阻塞性头痛［2］，术后取半卧位或坐位，术后1～2天头部或鼻部置冰袋或冷毛巾湿敷，以减轻鼻部充血及肿胀，利于血液回流。鼻腔填塞物一般24～72小时可抽除。嘱病人避免咳嗽及打喷嚏，预防因瞬时的气流冲击力过大，而导致伤口疼痛加剧。解释鼻腔填塞的重要性和暂时性，向患者传授放松的技巧，转移注意力，使其精神放松、情绪稳定；对疼痛忍受性差的患者可肌注镇痛药。
2．3．2 渗血的护理 术后前鼻孔内可有少量血液渗出，及时用卫生纸擦干。如欲咳嗽或打喷嚏时，教其张口深呼吸或舌尖抵上腭以防止鼻腔填塞物被强烈的气流冲击而引起出血，如口腔有明显吞咽动作，嘱把口内分泌物轻轻吐出，以免咽下刺激胃部而产生呕吐，并准确估计出血量。如鼻腔填塞物脱落或出血较多时，需重新填塞，并可加用止血药。鼻腔填塞物抽除后用呋南西林麻黄素加生理盐水、庆大霉素、地塞米松鼻腔冲洗，每日冲洗2次，以冲洗鼻腔内血痂，减轻鼻黏膜水肿，防止术后鼻腔粘连。
2．3．3 饮食护理 术后给予半流质饮食，避免辛辣刺激性饮食，忌干硬饮食，以减少咀嚼动作。进食前后用朵贝尔液漱口，保持口腔清洁。如病情稳定，术后第2天开始进清淡、易消化、富含维生素的软食，少食多餐。
2．3．4 并发症的观察及扩理 由于鼻窦毗邻解剖关系复杂，术后48h应严密观察有无并发症的发生。注意观察：①眶周有无淤血肿胀：结膜有无充血、眼球有无突出，动态观察视力变化。如疑眶内血肿或视神经损伤，应立即报告医生，给予及时处理。②体温：如体温在38.5℃以上并伴剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征等，提示有颅内感染，应立即报告医生，采取相应的处理措施。⑧术后鼻腔如有清水样液体流出，低头时加重，提示有脑脊液鼻漏的可能，让患者取半卧位，绝对卧床休息，嘱患者禁擤鼻和避免强烈咳嗽及鼻滴药，勿低头及用力排便，以预防颅内压增高及逆行颅内感染［3］。
2．3．5 出院宣教 出院后应用伯克钠喷鼻，有助于防止鼻息肉复发，术后1个月每周复查1次，在鼻内窥镜下术腔冲洗清理；随访3个月以后，继续鼻内窥镜检查，每月1次，持续1年，以预防和清理鼻腔粘连及术腔闭塞。注意休息及保暖，嘱患者继续应用滴鼻剂和口服抗生素，避免到人群拥挤的公共场所，培养良好的个人卫生习惯，避免用力擤鼻、挖鼻等。锻炼身体增强体质，预防感冒，提高机体抗病力。2～3个月后鼻黏膜上皮化基本完成，症状可明显改善，鼻腔和鼻窦进入良性转归。应强调随访的重要性，以免发生术腔闭塞而使手术失败。
3 小结
内窥镜鼻窦手术的围手术期护理对手术疗效有至关重要的作用，尤其是术后的护理。术后第2天抽取术腔填塞物后给鼻腔收敛剂、油剂滴鼻，并不清理术腔分泌物，以防黏膜进一步水肿。术后第3天开始冲洗鼻腔，每日2次。术后第7天内窥镜下清理术腔并吸出分泌物，这样可减少术后操作对黏膜造成的损伤，使术后水肿的黏膜尽快恢复。术后第7天开始用伯克钠鼻喷剂喷鼻，鼻腔收敛剂、油剂滴鼻，生理盐水加庆大霉素冲洗鼻腔，每日2次，可及时清除鼻腔结痂，恢复水肿的黏膜。术后复查过程中对术腔的清理应慎重，过多的清理会使术腔瘢痕形成，影响术腔的上皮化。术后的复查以预防术腔粘连、各鼻道窦口阻塞为宗旨，促进术腔上皮化为目的。
【参考文献】
［1］ 姜泗长，阎承先，主编.现代耳咽喉科学［M］.天津：科学技术出版社，2001:110-1111.
［2］ 葛 好，赵晓丽，黄秋华.对鼻腔手术病人后阻塞性头痛的调查［J］.中国实用护理杂志，2004，20（2B）：68-69.
［3］ 李庆华，赵枫林，邹秋平.鼻内窥镜手术病人围手术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2004，10（10）：792.
作者单位：湖南省马王堆医院二病区，湖南 长沙 410016