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【摘要】 目的：探讨新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）螺旋CT早期诊断和预后评估中的价值。方法：回顾性分析130例新生儿HIE的临床资料和CT表现。结果：螺旋CT对HIE敏感性高，是首选的影像学检查,其诊断对治疗和预后评估有很高的应用价值。结论：螺旋CT对新生儿HIE病情的轻重和预后判断有重要价值。
【关键词】 新生儿缺氧缺血性脑病 螺旋CT 临床分度 CT分度 预后评估
SpCT's valucs in diagnosis and predicting prognosis HIE
YU He-fang
(Liaocheng international peace hospital, Shandong 252000，China)
【Abstract】 Objective：To explore spCT's values in diagnosis and predicting prognosis HIE. Methods:HIE's clinical arteries and spCT features in 130 cases were retrospectively analyzed.Results: SpCT is the first choice in aii imaging examinations because of its high sensitivity. It has an important clinical value in therapy and predicting prognosis HIE.Conclusions: SpCT plays an important role in staging and predicting prognosis HIE.
【Key words】HIE; SpCT; Clinical stage; CT stage; Predicting prognosis
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，患者常在生后1周尤其头3天内出现一系列脑功能障碍表现。发病率和死亡率高，近年来随着螺旋CT检查的广泛开展，早期发现和明确脑损伤情况对于及时有效的治疗有重要作用。本文收集我院2003年3月-2007年1月收治的HIE患儿130例对螺旋CT检查结果进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组130例均为足月儿，男70例，女60例，年龄1~7天，平均3天。其中顺产75例，剖宫产55例。经临床按Apgar评分法和临床症状对新生儿确定为轻度90例，中度30例和重度10例。
1.2 方法 130例新生儿均用德国西门子公司生产的欢悦双增强型螺旋CT扫描，并利用儿童扫描条件，管电压110 kv ，管电流36 mA ，层厚为4 mm ,层距4 mm ，扫描时间0.8 s ，窗宽85~88 HU，窗位30~33 HU。CT分度［1，2］，轻度：不超过两个脑叶的脑白质内散在分布局限性边界清晰低密度区，大多以额叶最为常见，无占位表现，脑室、脑池、脑沟基本正常，少数伴有颅内出血，以蛛网膜下腔出血为主；中度：低密度区范围超过两个脑叶脑白质，但不累及全部大脑半球，灰白质界限模糊，脑池、脑沟受压，部分病例有颅内出血（分别为蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑实质内出血。硬膜下、室管膜下出血较少见）；重度：两侧大脑半球广泛性低密度区，灰白质界限消失。脑室变窄乃至消失，合并颅内出血者可有脑室扩大，部分病例同时累及基底节密度不均匀减低，小脑、脑干一般不受影响（白色小脑症）。脑白质低密度影，CT值≤18 HU，预后不良 。
2 结果
2.1 临床表现及检查 患者有皮肤黏膜青紫或苍白、呼吸异常、昏迷、嗜睡、惊厥、抽搐、痉挛性双侧瘫痪、反射异常等。
2.2 轻度 脑实质内低密度区分布于1~2个脑叶，本组有90例，占69%；中度：脑实质内低密度区范围超过2个脑叶，但没有累及全部脑叶，常合并蛛网膜下腔出血，本组30例，占23%；重度：脑实质内有弥漫性广泛的低密度影，多合并蛛网膜下腔出血或脑出血，本组10例，占7%。HIE的脑白质和脑灰质的CT值普遍降低，病变愈重，CT值愈低，如脑组织坏死后CT值可达10 Hu以下，因此仅凭脑实质内低密度范围来评估HIE的程度是不够全面的，必须结合CT值的高低以及患儿的临床症状来进行综合分析，对病情进行评估［3］。
3 讨论
3.1 HIE所致的病理损害是复杂的综合因素所导致，其病理变化以神经元的水肿、坏死，脑血管自动调节障碍，毛细血管通透性增高，血脑屏障破坏，红细胞和血浆渗出为主。可同时合并侧脑室室管膜下、侧脑室内和脑实质出血。晚期为脑萎缩。CT对HIE的早期脑部形态学表现较为敏感［4］，有一定的特征性。本组130例患儿中颅脑CT首次检查均有不同范围的脑实质密度减低，其中40例合并颅内出血，占30.1％。
3.2 根据临床表现可分为轻、中、重三度。HIE只根据临床表现难以确诊，CT检查能提供明确的诊断依据，为临床治疗及预后评估等方面提供客观依据。本组CT检查中，HIE阳性率达100%。CT扫描可显示病变范围、密度及其并发症，是确诊HIE最有效的方法。CT在HIE的诊断中具有以下优点:首先，能够比较直观的显示脑缺氧缺血性改变及脑水肿的范围和程度［5］，这对HIE的分型以及临床诊治提供了有利的依据;其次，确定有没有合并颅内出血，明确出血的位置、范围，并且可以测算出血量。
3.3 HIE的螺旋CT诊断与鉴别诊断 CT检查可明确脑水肿部位和范围，评定是否合并颅内出血和出血类型，动态系列检查能较全面反映疾病的发展过程和进行准确的预后评估。从发病机制上可以看出，当轻度缺氧时，对缺氧最敏感的侧脑室旁白质，尤其是双侧侧脑室前角外上方最先发生对称性低密度，而此时大脑灰质密度无明显变化，CT表现为轻度。随着缺氧缺血时间的延长，在上述区域引起血管源性水肿，且水肿主要沿白质纤维扩散，使各叶脑白质广泛低密度，灰白质分界不清，CT表现为中度。当缺氧缺血更为严重时，大脑灰质也发生水肿，广泛脑组织肿胀，甚至颅内压增高，脑室变窄，颅缝增宽，有时并发出血，CT分度即为重度。值得注意的是在正常新生儿可存在对称性生理性低密度区，如足月儿的额枕部和早产儿的枕部，这与其脑的发育不全有关。HIE对前角周围低密度灶，应与脑积水因脑积液外渗引起的额角低密度鉴别，前者脑室正常或缩小，后者脑室往往扩大。新生儿特别是早产儿脑室周围室管膜生发层对缺氧敏感，容易引起脑室及蛛网膜下腔出血，后者多位于后纵裂池后部，应与后纵裂池宽度（平均5 mm，最大不超过7 mm~8 mm）以及有无脑池铸型高密度灶和血窦本身鉴别。
3.4 CT诊断和临床分度相关性的影响因素 据文献报道［2］与本组130例HIE的CT片读片分析认为:影响CT与临床分度相关性的可能因素有:（1）是否为早产儿。早产儿除窒息因素外,更重要的是肺发育不成熟,脑血管扩张有限,脑膜皮质动脉吻合支丰富,脑灰白质血供几乎都来自脑表面之向心性血流,故常引起脑室周围分水岭区脑灰白质的缺血性水肿、坏死。当缺血区再灌注时，脆弱血管易破裂、出血，最常发生于血管丰富之生发基质处。本组病例均为足月儿。（2）与临床治疗有关。HIE患儿治疗的关键在于缺氧缺血程度的改善，如果早期使用脱水剂、吸氧和改善微循环，可使脑部缺氧缺血状态及时得到改善。因此，在本组病例中临床HIE轻度的病例有20例CT检查正常，临床HIE重度的10例CT检查时减轻了2例，而HIE为中度的CT检查减少了5例。反之，若治疗不及时或治疗不当，CT检查轻、中、重度的病例就会增加。（3）CT检查时间。根据HIE的病理基础，通常生后24～72 h以脑水肿为主，如果检查脑实质损害和脑室内出血，则以生后4～10天为宜。本组临床HIE轻度于生后1～7天内检查，而中、重度者于生后24～48 h内检查。从而尽量避免因检查时间过早引起的假阴性率。（4）CT值标准。目前CT值的标准各家报道不一，本组病例CT值标准以20 HU作为参考。（5）CT扫描技术和设备。扫描参数过高会造成低密度区的假阳性率，窗宽窗位调节不当亦会增加假阳性率。根据文献本组病例采用上述的扫描参数和窗宽窗位进行检查。
3.5 HIE的CT表现及其对预后的评估 HIE急性期CT的主要表现是颅内出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血）、脑水肿，早期CT可明确诊断。轻度病例治疗后随诊复查大部分病例CT表现正常。中度病例随诊复查部分病例CT表现正常，部分病例出现单纯脑沟加深、脑萎缩或脑软化。重度病例预后较差，本组2例发生脑弥漫性萎缩，3例发生脑积水。本组轻、中度病例大部分预后较好，占85%，重度者预后较差。CT分度与临床相关性好（P<0.05）。
3.6 HIE的预防 孕妇定期到医院进行产前检查, 发现胎动有异常如过快或过慢，立即到医院诊治, 妊娠期间避免做过重体力劳动，保持愉快情绪，避免早产。应到医院分娩，这样可以及早发现本症，保持新生儿呼吸道通畅、快速有效的新生儿复苏、及时转诊是预防HIE的重要措施［6］。“亡羊补牢，未为迟也”，积极治疗常常可获得良好效果。
总之，螺旋CT对有高危因素及临床高度怀疑HIE的新生儿，阳性率较高，且早期可对脑出血、脑水肿以及病灶的部位予以明确诊断［7］，对指导临床治疗、降低后遗症损害、评价HIE患儿的预后有重要价值［8］。但在应用螺旋CT诊断和评价HIE患儿时，要综合考虑各种因素，不仅要注意病灶的部位、范围、大小及有无继发出血等，还要注意胎龄、病史、临床表现、治疗经过、CT检查时间以及检查技术等，从而对新生儿的病情和预后进行可靠的评估。
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作者单位：山东聊城国际和平医院，山东 聊城 252000