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【关键词】 急性颅脑损伤
急性颅脑损伤早期病情不稳定，除了密切观察生命体征外，注重意识观察亦相当重要，随机抽取近两年来300例急性颅脑损伤病人的早期意识观察做一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 全部病人头部受伤入院后，均行颅脑CT检查确诊为颅脑损伤，无其他脏器损伤。其中，男性234例，女性66例，年龄6～75岁，平均年龄39岁。致伤原因：车祸伤192例，坠落伤55例，打伤31例，刀砍伤22例。
1.2 颅脑CT扫描 硬膜外血肿61例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿或脑挫裂伤107例，硬膜下血肿82例，脑挫裂伤（t-SAH）33例，脑干损伤17例。合并颅骨骨折117例。
1.3 入院时情况 格拉斯哥昏迷（GCS）评分：3～5分85例，6～8分215例。深昏迷45例，中度昏迷120例，浅昏迷135例。两侧瞳孔散大48例，一侧瞳孔散大185例，瞳孔正常67例。
1.4 观察方法 除常规生命体征的观察外，均采用GCS评分来评估病人意识状态的变化，连续3天，在观察中增加或减少1分以上时，为好转或恶化，同时结合瞳孔变化做相应分析。分析入院后6小时、24小时、48小时GCS评分情况。
2 结果
2.1 GCS评分 随观察时间的延长，意识恶化的比例逐渐降低（见表1）。表1 早期意识变化情况及构成比
2.2 不同损伤类型在早期的意识变化 单纯硬膜外血肿和硬膜下血肿在第一个6小时意识恶化比例较大，而在以后的时间内意识恶化比例较小，原发性脑干损伤在早期意识变化不大。伴有对冲伤及广泛脑挫裂伤病例在24小时后恶化的比例相对较大。
2.3 瞳孔变化与意识变化的关系 早期意识恶化的病例中，意识恶化与瞳孔变化(单侧或双侧)的例数最多且成正比，均随病程的延长呈比例的减少（见表2）。表2 早期意识恶化与瞳孔变化的关系
3 讨论
急性颅脑损伤病人在受伤后短时间内病情不稳定，现代颅脑创伤学按GCS评分将颅脑损伤分为轻型、中型、重型。重型颅脑损伤病情变化快，病情凶险。资料表明，特重型颅脑损伤的病死率仍高达60％［1］，对于颅内血肿引起颅内压增高的重型颅脑损伤及时清除血肿并大骨瓣减压是抢救成功的关键［2］。虽然CT检查已趋普及，对颅脑损伤都能准确诊断，但早期意识的动态观察对诊断治疗有重要意义。
分析本组病例，重型颅脑损伤3天内的意识变化比率较高，在伤后第一个6小时内意识恶化率占53.7％，这与病人受伤时间短、颅内继续出血或缺氧、脑肿胀、合并伤情加重等有关。在24小时以后意识恶化达25.3％，除迟发血肿、并发症的因素外，主要与脑水肿、脑肿胀等继发病理改变及治疗措施的及时性、有效性等因素有关［3］。由表1可以看出，在不同的观察时段，意识好转较恶化的比率随病程延长而增大，符合脑外伤后的病理演变过程。对于CT提示有颅骨骨折及少量硬膜外（或硬膜下）血肿患者，6小时内是颅内迟发血肿发生率最高时段，应密切观察病情。值得注意的是，对于急性颅脑损伤应用镇静药物的患者，应区分是昏迷加深还是镇静的效果。除了观察瞳孔外，给予疼痛刺激判断病人反应作出GCS评分，必要时复查颅脑CT。
意识观察的记录方法有多种，GCS评分是最有实用价值的记录方法。该方法具有简明、易记、可操作性强等优点，可在坐标上划出曲线，更直观形象。表2提示，在早期意识观察中还要注意瞳孔变化和生命体征的变化。对伴有意识障碍的原发性动眼神经损害所致的瞳孔改变易被误诊为小脑幕切迹疝，在观察瞳孔变化时除了了解原发动眼神经损害的特点外，还要注意：①瞳孔变化要做动态观察，并做记录以对比。②观察瞳孔变化时应做到全面了解病情，特别是意识变化，并做好记录。③若患者意识恶化，当原发性动眼神经损伤很难与继发性动眼神经损伤引起的瞳孔变化相鉴别时，应及时复查CT以明确诊断，不可满足于原发性损害所致瞳孔
作者单位：山东省沂水县人民医院，山东 沂水 276400