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【关键词】 呼吸机相关肺炎
呼吸机相关肺炎(VRP)是指应用呼吸机辅助通气24小时后至人工气道拔除后48小时内发生的肺炎。在不同类型的重症监护病房中VAP的发生率相差很大。据统计，其发生率在9%～24%［1～3］，病死率33%～71%。高龄老人由于体弱多病，机体抵抗力低下，不但发病率高，死亡率更高。本文统计了2005年3月至2007年3月收治的30例高龄老人因应用人工气道进行机械通气并发呼吸机相关肺炎的治疗情况，现将治疗体会总结如下：
1 临床资料
1.1 一般情况 30例中男性28例，女性2例；年龄75～93岁；合并基础疾病：慢性阻塞性肺病20例，冠心病20例，高血压病22例，糖尿病18例，慢性肾功能衰竭10例，肺肿瘤3例，偏瘫2例。入院后完善三大常规、肝肾功能、血糖、电解质、动脉血气分析、拍摄胸片，查心电图，留痰行细菌培养加药敏试验。
1.2 病例特点 ①咳嗽、咳痰增多，痰量或痰液性状改变30例，占100%。②原因不明的发热，或热型改变24例，占80%。③咯血2例，占15%。④精神神经症状，如萎靡不振、嗜睡等24例，占80%。⑤双肺听诊：局限性呼吸音减弱或闻及干湿性口罗音27例，占90%。⑥化验血常规白细胞及中性粒细胞升高24例，占80%。⑦动脉血气分析异常30例（严重的低氧血症或高碳酸血症），占100%。⑧全部患者均建立人工气道，气管插管19例，气管切开11例，应用无菌采集瓶抽取分泌物送检。⑨痰培养阳性30例，占100%。常见细菌依次为铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。
1.3 治疗：①根据心电监测及血气分析结果，调整吸氧浓度。②针对致病菌主要是以革兰阴性杆菌为主抗生素的使用，痰菌不明确的最常用头孢三代加盐酸左氧氟沙星，痰菌（铜绿假单胞）明确的首选广谱β内酰胺类（亚安培南或美洛培南或头孢他定），特治星是疗效肯定、副作用少的药物。③抗真菌首选氟康唑，首次400mg，1次/d 静点，之后200mg，1次/d 静点，7～10天为一疗程。④解痉平喘：以氨茶碱0.25g 加葡萄糖或生理盐水250ml，静点，1次/d。⑤化痰、湿化气道：应用超声雾化器，1～2次/d雾化吸入，吸入液沐舒坦30mg加生理盐水40ml。⑥增强免疫力治疗［5，6］：日达仙1.6mg，1次/d,皮下注射，症状稳定后改1.6mg,3次/w,皮下注射；免疫球蛋白10g,1次/d，静点，3～7天为一疗程。⑦支持治疗：大部分带机患者以鼻饲维持营养，原则是给予足够的热量、氨基酸、蛋白质及维生素的补充，注意维持水电解质及酸碱平衡。
1.4 临床效果 治愈3例，好转6例，死亡21例。
2 讨论
2.1 肺部感染特点 随着重症呼吸监护技术和机械通气技术的迅速发展，呼吸机相关肺炎的发生率显著增高，是医院内获得性肺部感染中病死率最高的病种之一［4］。在高龄人机体老化、呼吸系统解剖及功能改变，导致全身和呼吸道局部防御和免疫功能低下，心、肺、肝、肾等重要脏器功能储备减退，基础病较多，并发症多及长期使用抗生素的患者容易发生VAP，其发病与人工气道的建立及气管插管消弱了气道纤毛清除系统和咳嗽机制，使呼吸道及全身防御机制受损，容易被铜绿假单胞菌感染，故一旦感染病情严重并危及生命。
2.2 治疗体会 ①抗菌药物的选用非常关键，因为铜绿假单胞菌感染多为继发感染、终末感染和混合感染，致病性强，且细菌高度耐药［5］。本组9例采用“重锤猛击”，故首选广谱β内酰胺类（亚胺培南或美洛培南或头孢他定）及喹诺酮类三代（左氧氟沙星）抗菌药物，赢得进一步治疗的机会，老年人多有肝肾功能下降，根据肌酐清除率计算用量。②对临床积极应用抗菌药物治疗一度好转，再次出现发热、白色黏稠痰，不易咳出或拉长丝，出现口腔白膜，应用抗菌药物无效的患者，应高度警惕真菌的感染，及早进行相应的真菌学检查，并及时抗真菌治疗。抗真菌首选氟康唑，首次400mg，1次/d，静点，之后200mg，1次/d，静点，7～10天为一疗程。③增免治疗：铜绿假单胞菌是VAP常见的致病菌，近年来耐药菌株的增加成为临床治疗中非常棘手的问题，国外文献有报道应用吸入多粘菌素B治疗耐药铜绿假单胞菌肺炎成功的病例［1］，但国内目前缺药。国内有应用日达仙治疗重度感染的报道，日达仙是化学合成的28种氨基酸多肽，非生物制剂，属于一种重要的免疫调节因子，可促进T淋巴细胞的增生、分化，并能显著提高NK细胞的活性，促进内源性干扰素及白介素-2的产生，提高细胞免疫功能，增强机体抵抗力，本组有9例应用了日达仙，3例应用了丙种球蛋白，临床表现体温恢复正常，胸片示炎症吸收并减少了住院期间发生院内感染的频率，延长了生存期，成为治疗耐药铜绿假单胞菌性肺炎的一个新手段。④对症支持治疗：积极治疗原发病、解痉平喘、湿化气道、稀释痰液、翻身拍背、负压吸引、营养支持治疗是取得
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作者单位：北京军区总医院干部病房一科 北京 100700