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【摘要】 如何合理使用抗菌药物一直是临床关注的的重要问题，这对降低医疗费用、提高疗效、减少药物毒副作用、减少耐药菌株都具有重要意义。现就有关临床应用抗菌药物的情况进行分析，为临床用好、用巧抗菌药物提供帮助。
【关键词】 抗菌药物 不良反应 作用机制 耐药菌株
1 抗菌药物使用现状
1．1 抗菌药物使用误区 对抗菌药物的使用在认识上存在几个主要误区：①求新、求贵：总认为新上市的、价格贵的药是好药，一些医疗机构的少数临床诊治医生对前来就医的患者总是多开些时髦的抗菌药物。②误用与滥用：将抗菌药物当成是消除病原体感染的保险剂，如只要感冒或哪儿不适就选购些西林类、头孢类或沙星类的抗菌口服药品先服用起来，如果两天不见效就换品种或合用品种服用，却不知适应证对不对，服用剂量准不准，更不考虑这种“保险剂”对机体会产生哪些不良影响。尤其是许多患者自行到药店购药，越多越好。有的人将抗菌药物作为万能药，不考虑哪种病原体感染就滥用抗菌药物治疗，以致于产生严重的后果。
1．2 误用、滥用抗菌药物之后果 新上市的药品虽经国家食品药品监督管理局认证，但是在使用过程中难免会出现一些新的或严重的不良反应。抗菌药物的滥用，表现为量大、不对症、用期长或不考虑到患者的个体差异。常可出现如下药物不良反应：肝脏损害，通常抗菌药物吸收后在肝脏代谢，故肝脏易受抗菌药物损伤；肾脏损害：通常药物经肠道吸收，吸收后均以原型或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最易受到药物损害。有报道25％的急、慢性肾功能衰竭由药物引起；神经系统损害：中枢神经系统、听力、视力、周围神经系统病变以及神经肌肉传导阻滞作用等。氨基糖苷类对听力的损害已引起重视，我国每年新增聋哑儿3万例左右，其中50％与药物有关，怀疑氨基糖苷类药物引起者高达83％；血液系统损害：各类抗菌药物在长期和大量应用时都可以影响血细胞的生成，致血细胞减少，包括白细胞及粒细胞减少、血小板减少及全血系统减少即再生障碍性贫血；消化道反应；二重感染或菌群失调；过敏反应，此反应最严重或最常见。
2 抗菌药物合理使用
2．1 用药原则 宜诊断明确后用药或对症用药。如对病毒性疾病和发热原因不明者不宜使用抗菌药物，因其干扰诊断与治疗。病毒引起的上呼吸道感染应用抗病毒药物治疗。严格按照适应证选择药物，如按照细菌培养和药敏试验用药。合适的剂量与疗程，因剂量过小则疗效差，且容易产生耐药菌株；剂量过大则浪费，增大产生药物不良反应的概率；疗程过短则治疗不彻底而易复发或转为慢性。“用药如用兵”，坚持谨慎用药的思想，合理使用抗菌药物，重视抗菌药物的合理使用，认真探索病原体和抗菌药物及机体的相互之间作用的变化规律，是每个医药工作者珍惜生命和尊重科学的具体表现。
2．2 抗菌药物作用机制［1～3］ ①抑制细菌细胞壁的合成。大多数G+菌细胞壁的合成多在繁殖期，β-内酰胺类抗菌药物抑制了细菌D-丙氨酸多肽转移酶反应，而产生抗菌作用；②与细胞膜相互作用，影响细菌细胞膜的渗透性，如多粘菌素、短杆菌素；③干扰蛋白质的合成。干扰蛋白质的合成意味着细胞存活所必需的酶不能被合成而产生抗菌作用，如利福平、氨基甙类、四环素、氯霉素；④抑制核酸的转录和复制。该机制阻止了细胞分裂和（或）所需酶的合成而产生抗菌作用，包括Naicixic Acid和二氯基吖啶。根据药物作用机制可分4类。I类：G+菌繁殖期杀菌剂西林类、头孢类；II类：静止期杀菌剂氨基糖甙、多粘菌素；III类：速效抑菌剂四环素类、氯霉素类，大环内酯类；IV类：慢效抑菌剂，SA类。联合用药可产生下列作用结果：I类+II类：作用增加，产生协同作用；I类+III类：产生拮抗作用；II类+III类：相加作用；I类+III类：提高疗效。药物的毒性作用：如肾功能不全者，避免使用两性毒素B、万古霉素、氨基糖甙类；肝功能不全避免使用林可霉素、红霉素、利福平、四环素类。
2．3 耐药机制
2．3．1 耐药性产生的遗传机制 细菌原来对一些抗菌药物敏感，由于长期接触抗菌药物，发生了变异，产生获得耐药性。一些敏感菌约有10-10～10-5（细胞/世代）之间发生突变，通过药物的选择→繁殖→选择出来→耐药菌群。另外，耐药遗传信息可通过一代传下一代或一菌传至另一菌。
2．3．2 耐药性产生生化机制 ①产生酶（钝化酶）：如β-内酰胺酶使β-内酰胺水解开环；②作用靶位的改变：如链霉素、卡那霉素由于耐药菌核糖体30S亚基的蛋白质S12结构的改变，致使此类抗菌药物不能与核糖体结合，因而不能抑制蛋白质合成而产生耐药性；③细胞通透性改变：如四环素，由于细菌转移系统的抑制，使药物不易进入，达不到抑制浓度而产生耐药性。
2．4 联合用药 联合用药可产生协同作用，延缓或减少耐药菌株的出现，对混合感染或不能作细菌学诊断的病例，可以扩大抗菌范围，减少单药的剂量，降低不良反应。但也有缺点：如使不良反应的发生率提高、易出现二重感染；如果盲目使用，缺乏综合考虑，还会使得耐药菌株更加增多，浪费药物，损害患者的经济利益。因此，必须强调联合用药的指征：①病原菌未明的的严重感染；②单一药物不能控制的混合感染；③单一药物不能控制的心内膜炎或败血症；④长期使用可能产生耐药性，如结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；⑤用以降低不良反应；⑥一般二联即可［4］。
总之，随着人类历史的进步和医药科学技术的不断发展，人们总是期望有一种抗菌药物，对机体产生感染的病原体所导致的疾病能够药到病除，而且没有任何不良反应。然而，在客观上抗菌药物都有其抗菌谱和种种的不良反应。没有一个抗药物是绝对安全而无副作用的。所以，对抗菌药物的使用必须因病施治，掌握特征，权衡利弊，对症下药。即明确或了解某机体被感染了什么病原体，相应地应该选择哪一种抗菌药物，只有这样，用药方能做到有的放矢，降低因用药而引起对机体的损害，降低因用药而引起的经济损失，保障患者用药的安全、有效、合理、经济。
【参考文献】
［1］ 钱海伦.微生物学［M］.北京:中国医药科技出版社, 1993:13, 172.
［2］ 汪明性. 药理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社, 1995: 37, 274.
［3］ 郑 虎. 药物化学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社, 2000: 8, 288.
［4］ 国家药品监督管理局执业药师资格认证中心. 药事管理与法规［J］.北京:中国中医药出版社,2003:3, 4, 35-36.
作者单位：高邮市三垛中心卫生院，江苏 高邮 225631