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【摘要】 目的：观察心包留置导管持续引流并注入铂类药物治疗恶性心包积液的疗效。方法：32例患者，随机分为A、B两组，A组为经皮穿刺将导管置入心包腔内持续引流，B组常规穿刺抽液不留管，两组心包内都注入顺铂。结果：A组18例中有效率(CR+PR)88.9％。B组14例中有效率57.1％。两组比较差异有显著性(P<0.05)。结论：心包腔留置导管引流治疗恶性心包积液安全、有效。
【关键词】 心包腔内置管；化疗；恶性心包积液
恶性心包积液是癌症晚期致命的并发症之一，多见于肺癌和乳腺癌。近年来，恶性肿瘤的发病率在不断增高，恶性心包积液患者也有增多趋势，易造成急、慢性心包填塞［1］，如不及时治疗会造成死亡。以往对恶性心包积液行单纯穿刺抽液治疗，由于抽液治疗不彻底，引流不尽，即使腔内注射化疗药物，效果也差，且反复穿刺容易引起心脏损伤等并发症。我院2003年1月至2005年1月开展心包内置管化疗取得了满意的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月-2005年1月我院收治的恶性心包积液32例，其中男性20例，女性12例，年龄25~72岁，平均58岁。原发性肺癌20例(鳞癌12例，腺癌5例，小细胞肺癌3例)，乳腺癌6例，恶性淋巴瘤5例，胸膜间皮瘤1例。以上病例均经病理确诊，心包积液经B超或CT检查证实。所有患者肝、肾功能、血常规正常，Kamofsky(KPS)评分60分，预计生存期>2个月，全部病例按入院先后随即分为A、B两组，其中A组18例为心包腔置管化疗组，B为单纯抽液化疗组。
1.2 置管材料 美国ARROW公司生产的中心静脉穿刺管盒1套，由16G中心静脉导管(带侧孔的导管20 cm)。18号穿刺针，弹性导丝(60 cm)及血管扩张器等构成。负压吸引器1套。
1.3 治疗方法 在B超引导下，确定进针位置、方向、深度。穿刺点选择在积液最深处。患者取半卧位或平卧位，常规消毒，铺巾，2％利多卡因局麻后，采用Seldinger技术穿刺心包［2］，待抽出液体后沿穿刺针送导丝，拔出穿刺针，扩张皮肤，置入留有侧孔的导管，经B超证实导管在心包腔内，导管应插入心包内8 cm~12 cm，尽可能留置在心包底部。用敷贴直接将导管固定在胸壁上。用负压吸引器24小时缓慢放液，放200 ml~1 000 ml(根据患者症状改善情况及B超复查确定心包积液的多少)。1~2天积液引流干净后，给予心包腔内注入生理盐水20 ml+顺铂20~30 mg+地塞米松5 mg后夹管，3~4天后放管引流干净，再注入上述药物，可如此重复3~5次，待心包积液引流量减至每天少于50 ml后拔管，无菌纱布包扎。根据患者情况给以恩丹西酮或格拉司琼抗呕，适当补充人血白蛋白及维持水电解质平衡。同时配合全身化疗。
1.4 疗效评定标准 按照1980年确定的胸腔积液疗效标准［3］，自拔管当天起，1个月复查B超进行评定，分为：(1)完全缓解(CR)：临床症状及体征消失，心包积液完全吸收，并维持4周以上；(2)部分缓解(PR)：临床症状基本消失，心包积液部分吸收，减少超过50％并维持4周以上；(3)无效(NC)：症状缓解，但积液量减少不足50％或增加不超过25％；(4)进展(PD)：症状无缓解，积液增加或死亡。总有效率为CR+PR。
2 结果
2.1 A组(心包腔置管化疗组)CR 10例，PR 6例，NC 2例，总有效率(CR+PR)为88.9％(16／18)。B组(单纯抽液化疗组)CR 3例，PR 5例，NC 4例，PD 2例，总有效率(CR+PR)为57.1％(8／14)。
两组疗法的有效率比较，差异有显著性(P<0.05)。全部病例均随防1年以上，A组死亡9例，存活1年以上者9例，1年生存率50.0％。B组死亡12例，存活2例，1年存活率14.3％。两组1年生存率经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。置管时间最短7天，最长21天，平均15.2天。抽心包积液累计最少150 ml，最多2 600 ml，平均600 ml。注药最少1次，最多5次。
置管A组有效16例，其中少量积液2例，占12.5％(2／16)；中等量积液12例，占75.0％(12／16)；大量积液2例，占12.5％(3／16)。B组有效8例，其中少量积液2例，占25.0％(2／8)；中等量积液5例，占62.5％(5／8)；大量积液1例，占12.5%（1/8）。
3 讨论
恶性心包积液是晚期癌症严重的并发症之一，严重影响患者的生活质量，如不给予治疗，患者往往死于循环呼吸衰竭，传统单纯心包抽液能暂时缓解心包填塞症状，但复发快，需反复穿刺，致命性并发症多。我科应用带侧孔中心静脉导管做心包穿刺引流，进一步提高了穿刺的安全性，并能有效地抽尽心包内的积液，有利于多次心包内给药。深静脉留置管柔软，组织相容性好，对心肌无刺激，可长时间留置。心包腔内直接给药，腔内药物浓度远较全身化疗时血药浓度为高，可使药物和癌细胞充分接触，直接杀伤癌细胞，同时腔内药物约60％可以吸收到体循环，再次进入肿瘤组织，杀灭肿瘤细胞［4］，使积液减少。本组18例采用心包腔置管化疗，较好地控制心包积液，有效率88.9％(16／18)。置管时间最短7天，最长21天，无一例发生心脏损伤、气胸、继发感染、凝管、心包缩窄等并发症。
我们认为在B超引导下经皮心包腔内置管化疗，损伤小，疗效好，可明显地延长患者的生存期，改善生活质量，值得在临床推广应用。
【参考文献】
［1］ 吴建国，梁爽霖，张志尧，等.经皮导管介入诊断治疗恶性心包积液［J］．中华肿瘤杂志，1996，18：221-223.
［2］ 周亚新．Seldinger插管技术治疗癌性心包积液［J］.浙江实用医学，1998，3(4)：27-28.
［3］ 廖美林．肺癌现代治疗学［M］.上海：上海医科大学出版社，1995：139．
［4］ 崔惠娟．恶性心包积液的治疗现状［J］．中日友好医院学报，1998，12：175-178.
作者单位：开封市肿瘤医院肿瘤内科，河南 开封 475003