口腔行为学在老年口腔疾病诊治中的应用

【摘要】  口腔行为学要求医生运用心理学、社会学、社会人类学以及与之相关的经济学、伦理学和交流学等知识，去理解或解释人的口腔健康行为，全身心地服务于患者。文章分别选择重视口腔患者和不重视口腔患者的表现和诊治经过以及社区调查结果，作为典型病例，并加以论述：①要掌握老年患者的心理特征；②要了解老年患者在口腔诊疗过程中的期望值；③医务人员要学会主动、积极地与老年患者沟通；④利用口腔行为学原理作好健康教育，广泛开展老年人口腔健康检查和治疗。

【关键词】  口腔行为学；口腔疾病；老年人；健康教育

　　口腔行为学是指运用心理学、社会学、社会人类学以及与之相关的经济学、伦理学和交流学等知识，去理解或解释人的口腔健康行为，以利于口腔医生在临床实践中有效地表达自己所需的信息、提升患者的信任度、提高医患间相互沟通的技巧、减少医患纠纷。在我国口腔学教育中，口腔行为学似乎还是一个空白，部分院校仅在“医学心理学”等教材中涉及到“新的生物医学模式”，很多临床医师仍未意识到主动去理解和沟通患者的重要性，除了有悖于医生神圣的“治病救人“原则外，也带来了许多本可以避免的医疗纠纷。老年口腔疾病患者又是口腔科一个较独立和特殊的群体。我院口腔科每年门诊量约3万人次，老年患者占20%。本文选择临床中较典型的病例（或案例）对口腔行为学在老年口腔疾病诊治中的应用加以分析和探讨。

　　1  典型病例
      
　　病案1：患者，男性，78岁，离休干部，因右侧舌缘溃疡2天就诊。检查：全身一般情况尚可，精神状态较好，面部对称，口腔卫生尚可，龋齿均已修补，左侧上颌5、6缺失，已行活动义齿修复，全口牙列中到重度磨损，右侧舌缘有一（1×2）mm溃疡，充血、触痛，对应右侧下颌6牙尖尖锐，考虑为创伤性溃疡，当即磨改、调颌。3天后按期复诊，溃疡基本愈合。询问患者，近30余年来一直对口腔很重视，定期检查，并每年做一次洁牙，坚持按医嘱复诊，因为他左侧上颌缺失牙就是早期有压痛，没有听医生解释，自己强烈要求拔除，后来很后悔。此后，一直很相信和配合医生的检查和治疗，非常珍惜牙齿，看牙没有恐惧感，并与同龄人比较，心理上有自豪感和满足感。
      
　　病案2：患者，女性，60岁，厂矿职工，因右侧牙反复肿痛1个月就诊。检查：右侧面中部肿胀、压痛，口腔卫生一般，后牙区结石较多，右上颌5变色、远中邻颌面深龋，无探痛，叩痛明显，松动二度，根尖处和前庭沟肿胀、压痛。处理方法：①牙片开髓引流；②口服或输液抗感染治疗;③复诊3～4次行根管治疗；④分次交费，200～250元。患者坚决不同意，要求拔牙，经耐心解释，仍拒绝。最后了解其真正不同意的不配合原因是：①认为看牙不值得“花大钱”；②不相信医生能治好；③嫌反复诊冶麻烦，要一次解决，以后戴假牙更方便。结果由主任出面反复讲解，才同意治疗患牙。治疗开始后逐步理解口腔的重要性和有关知识，坚持完成治疗。
      
　　病案3：我科对老年患者做了一次问卷调查。。定期检查口腔占10%，有口腔病就诊占65%（其中，55%当天或次日就诊，30%自己口服抗感染药效果不好就诊，15%口腔有明显不适不能耐受才就诊），很少看口腔科占25%（其中，70%是口腔出现肿痛机会很少，30%对口腔不理解或不重视）。不就诊口腔科的常见原因有：不重视口腔占30%，不相信口腔医生占15%，对口腔治疗有顾虑或恐惧占30%，经济原因占20%，基本不了解口腔占5%。

　　2  讨论
      
　　我国老年人口占较大比例，老年口腔健康日益受到重视。随着生活水平和医疗条件的改善，老年无牙颌患者明显减少，相对牙列较完整，与之相应的牙体、牙髓、牙周疾病和口腔修复等需求上升，口腔科就诊的老年患者增多，口腔科医务工作者应该将老年口腔医学作为一个重要的专业来学习和应用。口腔行为学要求医生运用心理学、社会学、社会人类学以及与之相关的经济学、伦理学和交流学等知识，去理解和解释人的口腔健康行为，全身心地服务于患者。
      
　　首先，要掌握老年患者的心理特征。现代心理学认为，在人的一生中，心理变化和发展与生理功能的变化和发展既紧密相关，又不完全一致。人的心理变化与自身的生理条件、生活环境、社会文化、自我意识、生活方式等多种因素有关，老年人的心理也是如此。其心理特点是：①身心变化不同步：身体衰老，生理功能衰退，心理有的颓废，有的奋进；②心理发展的潜能和可塑性：心理变化受环境因素影响较大，正确合适的引导可以对其产生一定的正面作用。
      
　　其次，要了解老年患者在口腔诊治过程中的期望值。宋光保译文中阐述，患者到口腔科就诊都是抱着得到治疗和关心的期望而来，且与医生接诊是相互期望的，医患双方都不由自主地按各自的期望去要求对方［1］。因此，在当前医疗模式下，了解患者的期望是重要的，这些期望和交流的方式决定了口腔诊疗的过程，并影响将来的期望。老年患者在信任年轻医生的前提下，多数期望获得良好的服务态度，耐心的解释和细心的诊治，而对其工作经验要求并不过高。许多老人口腔治疗观念比较强，有主动配合医生的意愿，并不想表达对陌生医生的不信任，当然对熟悉的医生更容易接近并配合。因此，医生应充分理解这一点，尊重老人，以良好的医德风范解决患者的主诉，并不一定要解决老年患者的所有口腔问题，同样可以达到良好的交流和治疗效果，使医患之间互相信任。病案2中的患者可能存在较高的期望值，造成与医生交流困难，需高年资医生出面解释，而经过进一步了解口腔后，已调整其期望值，后期治疗效果医患双方均满意。
    　　
　　第三，医务人员要学会主动、积极地与老年患者沟通。医生清楚地表达、真诚地倾听患者的叙述和回答提出的问题、详细地解释有关的过程和治疗程序以及有益康复的方法等技能，平时多是通过上级医生的传授和本人多年临床工作的总结，实践证明这种“潜移默化”的作用是不确定的，而系统化沟通技巧训练有助于提高自己。Brooks和Heath曾提出了一个好的、且可操作的关于沟通技巧的定义：通过语言或非语言信息交换，彼此了解信息、意愿和情感的过程。掌握沟通技巧有几个明显好处：①更好地进行诊断；②提高患者对医生的信赖；③增加患者对诊治的满足感；④减少患者对治疗过程带来的痛苦、抱怨和投诉。语言询问患者意愿是一个良好的开端，可以获得所需的信息和取得患者的信任，尤其是老年人，好的语言可以让他（她）很满意，不管什么文化程度，都会表现出对医生的信赖。非语言方式如适当的触摸、稍近的间距、合适的肢势和方位、温和而认真的面部表情、目光接触和良好的个人形象等恰当地运用，与语言沟通技巧配合将是一个完整而清晰的沟通过程的完成。老年患者是一个特殊群体，有特有的心理特征和身体条件，加上不同的生活和医疗条件以及文化背景，沟通技巧似乎更重要。口腔医生要学会应付不同情况，掌握沟通技巧，沟通失败常会直接带来医疗纠纷。
    　　
　　第四，利用口腔行为学原理作好健康教育，广泛开展老年人口腔健康检查和治疗。关于健康教育是一个比较大的话题，具体到口腔医生方面的健康教育似乎与专业医生关系更密切。传统的方法是专业人士提供相关信息，受教育者从中获得知识，这些知识能改变受教育者的态度，从而强化其健康行为，这一过程被称为知识—态度—行为模式（knowledege-attitudes-behaviour,K-A-B模式）。现在认为，此模式太简单，因为个人关于口腔疾病的知识水平对疾病的态度间的相互关系也许与疾病程度并不一致，比如，很多人知道自己有龋齿，也知道其危害，但不一定去做口腔检查和治疗，他有许多理由不能优先去看病。这就要求更多的社会机构参与口腔教育，在撇开国家政策影响，我们需关注的重点仍是口腔科该如何作好健康教育［2］。教育要达到目的，就是必须让受教育者改变其某些行为，口腔行为学认为要达到6个条件：①让其不得不改变更加明显；②所要求的行为必须是突出的；③随着时间的推移，行为的突出性必须更加明显，④将被改变的行为应不破坏个人的主要行为原则；⑤个人生活不能发生更大的改变或出现不确定性；⑥任何人都需要社会支持。老年口腔疾病较多而复杂，又常常受全身疾病影响，口腔健康教育应更仔细和全面。有以下主要方法可予运用：①诊室内宣传。这是口腔医生最有利、最便捷的方式，建议在解决患者的主诉同时检查其全口腔情况，告知其口腔健康状况，讲明治疗需要、方法、利弊和费用等；②诊室内外宣传。应附带图片为主、通俗易懂的文字说明；③教学模型、标本或离体牙现场示范等可以起到明显的“刺激”作用，行为可能由此改变；④到干休所、敬老院等地定期作体检和宣传，可以强化老年人口腔健康意识，更可以让“从不去看口腔”的人也得去作口腔检查。

【参考文献】
  　　［1］ 宋光保，主译.口腔行为学［M］.北京人民卫生出版社，2004：1.

　　［2］ 唐胜南，杨 华.现代老年医学基础［M］.郑州大学出版社，2002：1.

作者单位：湖北省孝感市康复医院口腔科，湖北 孝感 432000