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【摘要】 目的：探讨腱鞘结核的临床特点及外科手术治疗方法，为正确治疗该病提供依据。方法：自2000年5月至2006年5月共收治8例，均行手术治疗，显露肿物及其所包裹腱鞘，游离并保护粘连动脉及神经，将病变腱鞘、滑膜及部分肌腱切除干净，彻底冲洗，一期缝合，不放置引流条及链霉素等药物。术后均给予链霉素、利福平、异烟肼等抗结核药物正规治疗1年。结果：本组8例患者切口均一期愈合，经随访6个月至6年均未复发。2例术后出现肌腱粘连，影响功能，1年后再次行肌腱松解，功能恢复满意。结论：对于腱鞘结核，治疗中遵照增加营养、正规抗结核、彻底手术、适当固定四大原则，一般能达到预期效果，但对于病损严重且有广泛肌腱坏死断裂者需多次手术方能奏效。
【关键词】 结核；腱鞘；外科治疗
近年来，结核病有蔓延趋势，随着肺结核发病率的增加，腱鞘结核亦不断出现。由于其症状缺乏特异性及临床报道较少，临床极易误诊、误治。我科自2000年5月至2006年5月共收治8例，经手术并抗结核治疗，效果满意，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例，其中，男5例、女3例，年龄20～66岁，平均年龄51岁。发病部位：右腕掌侧4例，左腕掌侧3例，左腕背侧1例。病程6个月～2年，6例术前诊断为腱鞘结核，2例诊断为腱鞘囊肿，均在术中见瓜子仁样的米粒体，并送病理检查诊断为腱鞘结核。
1.2 临床特点 本组8例腕部腱鞘结核，其中有7例发生于腕掌侧，起病均较缓慢，全身症状不明显。局部表现：5例腕掌侧沿肌腱走行自前臂中段至掌部肿胀，边界不清，腕横韧带处卡压呈葫芦样外观；2例腕掌侧囊性单发肿物，1例腕背侧单发囊性肿物，表面不光滑，活动度差，边界较清楚。8例患者肿胀部位均有不同程度的压痛，均有腕关节或手指的屈伸活动功能障碍。4例肿胀的患者有腕管综合征表现。本组8例中，有4例发现肺内钙化灶，2例有肾结核病史，2例局部有明确外伤史。实验室检查：3例淋巴细胞增高、血沉加快，5例检查血象及血沉正常。
1.3 手术治疗及临床所见 诊断明确的患者，术前正规抗结核治疗4周，血沉恢复正常后行手术治疗。余5例均直接手术治疗。
手术方法：以肿物为中心，作S形切口，显露肿物及其所包裹腱鞘，游离并保护粘连动脉及神经，将病变腱鞘、滑膜及部分肌腱切除干净，彻底冲洗，一期缝合，不放置引流条及链霉素等药物。
术中见：肿物位于腱鞘内，顺腱鞘走向分布，2例患者肿物破裂达肌间隙。切开包膜有许多黄白色瓜子样的米粒体，并有较多稀薄脓液。包块包绕肌腱，并与肌腱紧密粘连，腱鞘明显充血、水肿，部分肌腱苍白，表面坏死，失去光泽。腱鞘深层及骨质未见破坏。
术后病理报告均证实为腱鞘结核，行抗感染及抗结核治疗1年。
2 结果
本组8例患者切口均一期愈合，随访6个月～1年。均未复发。2例患者术后出现肌腱粘连，影响功能，1年后再次行肌腱松解，功能恢复满意。
3 讨论
3.1 腕部原发性腱鞘结核临床较为少见［1～4］，好发于成年人。一般认为，有两种发病机制［5］：①血行播散传播：患者多有身体其他部位的结核病灶存在。本组6例分别有肺部结核病灶或肾结核病史。②直接感染所致，直接接触结核病菌及外伤史是本病的发病原因之一。本组2例患者均有腕部枯草刺伤史。Bickel等［6］就报道37例腱鞘结核病例中有14例有外伤史。两种致病原因中以血源性传播为主。在全身抵抗力低下或局部有劳损时，结核病菌经血液到达腱鞘后，受累滑膜首先发生充血、水肿，炎性细胞浸润和渗出液增加。如果此时未能发现或及时治疗，病变有可能继续进展。腱鞘内液量增加，脓液稀薄，不透明，黏度下降，渗液中的纤维素凝结成块，并经肌腱滑动的塑形作用慢慢变成许多白色或黄白色瓜子仁样米粒体。当病灶进入以增生或坏死为主的变化时，则有肉芽或干酪样坏死形成，病变开始于腱鞘滑膜，以后可侵犯破坏肌腱组织及腱鞘，其脓汁甚至可穿破腱鞘在皮下形成脓肿［6］。本组有2例出现脓液穿破腱鞘形成肌间脓肿。
3.2 本病可累及一条及多条腱鞘，单条腱鞘累及时表现为腱鞘囊肿征象，在临床上较难鉴别，容易误诊。多条腱鞘受累时肿胀范围广泛，可侵及整个手掌及前臂，部分包块有波动感，病程长者可有米粒感及捻发音，多有轻度疼痛，以活动及劳累时加重。局部皮肤除有混合感染者外可无改变，一般无全身症状，血沉检查有参考意义。本组3例有淋巴细胞增高及血沉加快。
3.3 由于本病起病缓慢，一般缺乏明显特异的局部体征和全身中毒症状。加上本病临床又极为少见，而且往往胸部X线片正常，血沉正常，部分医生对本病缺乏认识，极易误诊、误治［7］。本组就有2例术前误诊为腱鞘囊肿。为避免误诊、误治，应注意以下几点：①对于无明显外伤史，无明显压痛及波动的沿肌腱走行的肿块应考虑有结核的可能。②本病多继发于其他部位的结核感染，认真询问结核病史及结核病接触史对诊断极有帮助。③X线片及实验室检查有一定诊断价值，必要时局部穿刺活检以明确诊断。
3.4 由于腕部解剖结构的特殊性，腱鞘结核极易造成局部压力增高，加上腱鞘本身血运就较差，因此在治疗上应尽早手术，把病灶清除与抗结核治疗相结合，在腕管部肌腱集中，空间狭小，结核菌浸润及手术创伤所造成的炎症易使裸露的肌腱粘连，因此，对于没有肌腱坏死断裂患者，术后3天就应行伸屈手腕、手指等功能锻炼。而对于有肌腱吻合或移植患者，则应术后1周进行被动伸屈手指功能锻炼，术后两周开始行被动屈伸腕部功能锻炼。在进行锻炼时，各手指屈伸应分别进行，以便使腕管内肌腱分别滑动，防止整体粘连滑动。
3.5 在行病灶清除时为使病灶清除彻底并防止肌腱粘连，除彻底切除病变腱鞘外，对部分受损屈指浅肌腱应彻底切除，对于每根肌腱周围病变组织逐层行“地毯式”清扫。对于肌腱破坏严重的屈指深肌腱，应将其病变部分切除，并将其对应的屈指浅肌腱切断，与其病就深肌腱远端吻合。如病损广泛肌腱破坏较多，亦可行自体肌腱移植术。
3.6 对于有腕管神经卡压的患者，术中将腕横韧带切开减压，清除因结核性慢性炎症而造成的增生组织及增厚的神经外膜，往往会取得较好疗效。Curtis报告［8］，将正中神经增生段外膜纵行切开效果较好。然而，对于轻度外膜增生的正中神经尽量不行外膜切开，以免加重神经血运的破坏。而对于神经组织明显卡压或炎性刺激而造成条索状硬化时，给予外膜行切开而不行束间剥离，以保证营养神经的微循环不被过多破坏。
总之，对于腱鞘结核，治疗中遵照增加营养、正规抗结核、彻底手术、适当固定四大原则，一般能达到预期效果，但对于病损严重且有广泛肌腱断裂者需多次手术方能奏效。
【参考文献】
［1］ 杨吉祥，祝清华.血源性腱鞘结核［J］.中华骨科杂志，1990，（10）：324.
［2］ 刘宗礼，武春敏，游 伟，等.腱鞘结核2例报道［J］.中华骨科杂志，1992，（12）：471.
［3］ 石英杰.血源性多发腱鞘结核一例报告［J］.中华骨科杂志，2001，21（2）：128.
［4］ 罗 勇，周 青，孟 舒.腱鞘结核3例临床误诊分析［J］.临床误诊误治，1995，3（1）：41.
［5］ 天津医院骨科.临床骨科学（二）结核［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1974：285.
［6］ Bickel WH,Minn R,Kimbrouygh RF.et al.Tubereulous Aenosyhovitis［J］.JAMA,1953,151:31-35.
［7］ 胡立群、腱鞘结核1例报告［J］.中华骨科杂志，1987，（7）：466.
［8］ Curtis RM.Internal neuolysisas an adjunct to the treament of the carpaltunnel syndrome［J］.J Bone Joint Surg(Am),1973,55:733.
作者单位：解放军第252医院手外科，河北 保定 071000