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【摘要】 目的：探讨外伤性脾破裂的临床诊断和保脾非手术治疗效果。方法：对1996～2006年收治的外伤性脾破裂非手术治疗25例进行回顾性分析。结果：治疗成功22例，中转手术治疗3例，因暴发感染死亡1例。结论：根据解剖生理特点，对儿童患者强调保脾治疗，效果好。
【关键词】 脾破裂；非手术治疗
传统外伤性脾破裂的治疗，一直以手术为主。随着现代医学的发展，发现脾脏具有重要的生理功能，因而外伤性脾破裂后，保脾具有越来越重要的临床意义。现将我院近10年治疗25例外伤性脾破裂报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 外伤性脾破裂75例，其中，男54例，女21例；年龄9～70岁，平均28岁。车祸致伤55例，高处坠落12例，打击伤8例。就诊距受伤时间1～48h，住院时间10～30天，平均24天，其中，24h内入院62例，占80%。脾损伤程度Ⅰ级27例，占30%;Ⅱ级28例，占33%；Ⅲ级15例，占20%;Ⅳ级4例，占5%。受伤后发生休克11例;有合并伤16例，其中，肋骨骨折11例，颅脑损伤5例。
1.2 临床表现及诊断方法 临床表现有:①左季肋部或腹部明确的外伤史;②失血表现;③腹部疼痛、肌紧张、压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音;④腹腔穿刺有不凝固血液;⑤临床基本能排除腹腔内其它脏器的破裂;⑥B超和(或)CT检查确诊为脾破裂。本组B超检查确诊65例;CT检查明确10例。本组75例均符合上述6条诊断标准中的4条。经诊断性腹腔穿刺70例抽出不凝血，5例全部经CT检查确诊。其中32例估计损伤程度及出血量小于500ml，6例估计出血量困难。
1.3 治疗措施
1.3.1 一般治疗 ①置外科病房内监护，绝对卧床休息2～3周;②禁食，持续胃肠减压，并给予营养支持;③快速补充血容量以维持水、电解质平衡;④严密监测血红蛋白、红细胞压积及尿量;⑤使用止血剂及适当应用抗生素；⑥保持大便通畅。
1.3.2 动态观察 ①B超每天检查1次（生命体征稳定），如血压波动、心率加快，随时做B超；②血红蛋白检查，如Hb＜90g/L，应复查B超、输血，运用止血药物；③动态观察穿刺液Hb值有无变化。
2 结果
本组3例2周后出现不完全性肠梗阻，非手术治疗治愈。4例左侧胸腔积液，对症治疗自行消失。15例有中度发热，体温＜38.5 ℃，为吸收热，经抗生素治疗1周后体温降至正常。住院15～31天，平均住院21天。3例在治疗过程中过早活动出血增加而出现体温升高、血压下降而中转手术。住院时间为6～32天，平均21天。治疗中输血200～3 000ml，未输血11例。出院前均行B超和(或)CT复查，CT显示脾脏形态结构基本正常。
3 讨论
3.1 外伤性脾破裂治疗的发展过程 外伤性脾破裂的治疗发展经历了3个阶段，20世纪70年代以前，由于技术条件的限制，及对脾生理功能缺乏认识，脾切除术成为唯一的治疗手段。20世纪70年代以后，由于脾脏外科技术的发展，保脾手术在脾脏外科治疗中的应用日益广泛。脾脏作为体内最大的、通过血液循环的淋巴器官，在人体的细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用。研究发现，脾切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可发生脾切除术后暴发性感染，脾切除术病人终生均有发生OPSI易感倾向，其严重感染的几率是正常人的50～200倍［1］。随着基础研究的进展，脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据。而影像学的发展，不但能明确诊断，且可为能否保守治疗提供依据。但保守治疗过程中存在一定风险，因此，严格掌握保守治疗的适应证，加强治疗过程中的监测是成功的关键。
3.2 外伤性脾破裂保守治疗的适应证 ①患者入院时血压平稳，或经输血400～800ml及快速补液后血压平稳;②单纯性脾破裂，无合并腹内其它脏器损伤，动态观察腹部体征无进一步加重趋势;③非开放性脾破裂；④根据临床表现、B超和(或)CT检查确定脾破裂存在，且损伤程度在1～2级者；⑤伤后24h血红蛋白不低于70g/L;⑥无意识障碍、巨脾等疾病;⑦保守治疗过程中生命体征平稳，无再出血者。
保守治疗方法：①患者绝对卧床休息，迅速建立静脉输液通路，快速输入晶体和胶体液，适量输血，以维持循环稳定;②持续胃肠减压、禁食;③严密监测生命体征变化，反复测定血红蛋白，24h内Hb不低于70g/L;④适当使用止血药及抗生素;⑤卧床2～3周后可适当活动。
3.3 先进B超检查的意义 先进的B超检查对于脾损伤可
做出可信的定量及定性诊断。脾破裂在B超下表现是多样的，本组21例显示脾脏表面局限性隆起，隆起下方可见规则液性暗区或片状低回声区，可视为脾挫伤、被膜下或实质内血肿。12例脾脏体积稍有增大，表面可见条索状网络状或团块状强回声＞2cm，脾周围有液性暗区，腹腔内可见少量积液，视为脾表浅裂伤。5例显示脾上（下）极轮廓不规则，有不规则液性暗区为主的混合性回声＜2cm，腹腔少量积液，视为脾上（下）极破裂。治疗1周后，B超表现脾内液性暗区或低回声区边界清楚，腹腔少量积液，以及部分病人左侧胸腔少量积液，表明脾脏内血肿或裂伤开始机化包裹，腹腔血液未完全吸收，胸腔内反应性积液。2周后B超仅见脾稍大或包膜下低回声或脾光点分布不均，表明脾脏正在修复愈合。
3.4 动态观察的意义 动态观察是非手术治疗的一项重要内容，通过B超观察：①脾脏大小；②脾脏液性暗区有无增大；③腹腔积液有无增多，如有增大、增多，则说明脾破裂进展或活动性出血。如血压下降、脉搏加快，则随时行B超检查，B超检查对于决定是否可以出院有指导意义。血常规检查每1～2天1次，如血Hb、HCT持续下降则提示脾破裂扩展、活动性出血可能，应及时复查B超、血常规及CT可弥补B超对出血估计的不足。
3.5 非手术治疗脾破裂的注意点 防止脾破裂进展，促进修复愈合。考虑血肿吸收机化过程，至少卧床2周。卧床期间由于创伤打击及血性腹膜炎、肠道细菌移位产生腹腔感染，要预防性应用抗生素。少量输血的目的是纠正贫血，促进止血，防止休克［2］。 总之，非手术治疗外伤性脾破裂具有减少痛苦、无术后并发症等优点。但必须遵守“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，年龄越小越要保脾。非手术治疗要点：非手术治疗病例均置于监护室，绝对卧床1周以上。禁食、输血、补液治疗，行实验室、B超或CT动态监测，平均住院3周以上。出院限制活动3个月。在非手术治疗期间如出现以下情况之一，应及时手术治疗：①腹痛加重并出现腹膜炎刺激症状。②48小时内输血超过1 600ml血流动力学仍不稳定。③确诊为延迟性脾破裂。④发现腹内其他严重合并伤，转行手术时，多因出血或胃、肠、大网膜不同程度水肿，行保脾手术指征已明显减少。非手术治疗治愈标准：①全身情况恢复，血流动力学平稳，无活动受限。②查体无左上腹压痛、叩击痛。③B超或CT复查脾体积正常，血肿吸收或机化。
非手术治疗脾破裂的对象应严格筛选，对青少年病人应尽力采用保脾治疗。一旦确定非手术治疗对象，必须严密观察血液动力学变化，动态监测相应指标，做好随时中转手术之准备。同时尽力取得患者及家属的理解与支持，避免医疗纠纷发生。
【参考文献】
［1］ 姜洪池，乔海泉，代文杰.脾脏损伤新分级的意义［J］.腹部外科，2001，14（4）：197-198.
［2］ 廖文伟，田发琳，翁 皖，等.脾外伤非手术治疗38例报告［J］.中国实用外科杂志，2004，12：739-741.
作者单位：仁寿县富加镇中心卫生院外科，四川 仁寿 620575