双胎分娩方式与妊娠结局的关系

【摘要】  目的：探讨双胎分娩方式与妊娠结局的关系。方法：将本院98例双胎妊娠产妇按分娩方式分为阴道分娩组及剖宫产组，对其临床资料进行回顾性分析。结果：两组的孕周、产后出血率比较差异无显著性（P>0.05），剖宫产组新生儿体重显著高于阴道分娩组（P＜0.01），两组第1胎分娩新生儿窒息率差异无显著性意义（P>0.05），而第2胎分娩新生儿窒息率剖宫产组显著低于阴道分娩组（P>0.05）。结论：正确选择双胎妊娠的分娩方式，将有助于降低剖宫产率及新生儿窒息率。

【关键词】  双胎妊娠；阴道分娩；剖宫产

　　双胎妊娠新生儿窒息发生率及围生儿病死率高。因此，双胎妊娠分娩方式的选择十分重要，若处理不当易导致母儿损害。本文对98例双胎妊娠的分娩方式与妊娠结局的关系回顾性分析如下：

　　1  病例与方法

　　1.1  病例  2000年12月至2006年12月我院分娩产妇中双胎妊娠98例，产妇年龄24～36岁，平均24.5岁；孕周29～40周，平均35周；初产妇48例，经产妇50例；有妊娠并发症或合并症31例（妊娠期高血压8例，胎膜早破4例，第1胎儿为臀位9例，前置胎盘2例，妊娠期肝内胆汁淤积症2例，内科合并症3例，胎儿窘迫3例)。

　　1.2  方法  按分娩方式分为阴道分娩组62例，剖宫产组36例。剖宫产指征为妊娠期高血压疾病8例，胎膜早破4例，第1胎儿为臀位9例，前置胎盘2例，妊娠期肝内胆汁淤积症2例，内科合并症3例，胎儿窘迫3例，引产失败5例。98例共获新生儿196个，记录每例产妇的孕周、产后出血量、新生儿体重及Apgar评分。产后出血量计算、妊娠期高血压、胎膜早破、妊娠期肝内胆汁淤积症及胎儿窘迫诊断标准以《妇产科学》为准［3］。

　　1.3  统计学处理  全部资料输入计算机进行分析，采用χ2和u检验。

　　2  结果

　　2.1  两组分娩孕周、产后出血率及新生儿体重比较  阴道分娩62例（63.27%），剖宫产36例（36.73%），分娩方式与分娩孕周无明显关系（P>0.05）；产后出血率亦与分娩方式无关（P>0.05）；剖宫产组新生儿体重≥2 500g者显著高于阴道分娩组（χ2=8.30，P＜0.01），表明胎儿体重大者宜行剖宫产。见表1。

　　2.2  两组新生儿Apgar评分比较  阴道分娩组获新生儿124个，剖宫产组获72个，共发生新生儿窒息24例，占12.24%。两组第1胎儿新生儿窒息率比较差异无显著意义（P>0.05），而第2胎儿新生儿窒息率比较差异有显著性意义（P＜0.05）。见表2。
　　
　　表1  分娩方式与孕周、产后出血、新生儿体重的关系（略）

　　表2  两组新生儿Apgar评分比较（略）

　　3  讨论
   
　　与单胎妊娠相比，双胎妊娠具有妊娠并发症发生率高、发生早、病情严重等特点，并易导致胎儿生长受限及低体重儿甚至胎死宫内；而且，双胎的死产是单胎的两倍,其围生儿死亡率是单胎妊娠的3～7倍［1，2］。随着促排卵药的应用及辅助生育技术的提高和广泛开展，双胎妊娠的发生率近年有上升趋势，如何做好双胎妊娠的孕期管理及分娩期处理，越来越被人们所重视。维生素A和β胡萝卜素虽可提高胎儿在宫内的生存率，但不能改变出生后的生存率［4］，而双胎妊娠分娩方式的选择与新生儿窒息率密切相关，所以，选择正确的分娩方式尤为重要。

　　3.1  双胎妊娠的分娩方式  双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、既往分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合判定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式：①孕周>34周或胎儿体重估计在2 000g以上，则胎位为决定分娩的主要因素。对于双胎头先露者主张阴道分娩，而头/非头及臀/头或非头先露者的分娩方式存在较大分歧［5］。一种观点认为，如果第1胎是头位则可考虑从阴道分娩，若第1胎为非头位则以剖宫产为宜［6］。而另一种观点认为，第1胎儿或第2胎儿非头位经阴道分娩，新生儿窒息率、死亡率明显增高，故认为，除两胎均为头位外其他胎位都应剖宫产［7］。本文剖宫产率为36.73%，说明大部分双胎可经阴道分娩，支持前者观点。但阴道分娩必备的条件为胎儿储备良好、宫颈成熟、第1胎儿已衔接、有自发宫缩，尤为重要的是还要有熟练的阴道助产技术，若无后者做后盾则宜放宽剖宫产指征。我院对第1胎为臀位的9例皆实施了剖宫产。②孕33～34周者，其新生儿死亡率较高，为不宜分娩时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。③对于<33孕周或估计胎儿体重<1 500g的双胎妊娠，目前国内对早产儿的哺育条件多欠优良，胎儿发育不成熟，有较高的死亡率，故以阴道分娩为宜［8］。从表1可以看出，以妊娠37周为界，两种分娩方式与孕周无明显关系，两种方式与产后出血率亦无差异，因此，可以以孕37周作为双胎妊娠界值。此外，从胎儿体重显示，大胎儿剖宫率增多，这可能与我国低体重儿存活希望较小，多主张经阴道分娩，而较大胎儿剖宫产相对安全有关。

　　3.2  分娩方式对新生儿的影响  本文结果表明，第1胎儿出生后新生儿窒息率两组并无差异，而第2胎儿阴道分娩组新生儿窒息率显著高于剖宫产组（P<0.05），其原因有：①与第1胎儿娩出后子宫收缩、胎盘血流量减少导致第2胎缺氧、胎盘早剥和脐带脱垂有关。②第2胎儿先露不正发生率较高，阴道助产也增加新生儿窒息率［9］。故需提高阴道助产技术，在第1胎儿娩出（速度不宜过快以避免发生胎盘早剥）后维持第2胎儿为纵产式，并同时对第2胎儿进行监护，若胎心正常且无脐带先露可适时行人工破膜。第2胎儿先露较高破膜时需先将先露部分导入阴道以防止脐带脱垂，宫缩乏力时应经静脉滴注缩宫素加强宫缩，若宫颈回缩不易扩张、胎儿窘迫、子宫出现缩窄环、脐带脱垂而胎儿不能在短时间内分娩、胎位异常、羊水流尽、经阴道分娩困难者，为抢救第2胎儿应行剖宫产。因此，对于手术前已明确胎位不正或阴道顺产可能性不大的双胎妊娠应以剖宫产为宜。本研究表明，剖宫产组第1、第2胎儿发生新生儿窒息率无差异，可能因为剖宫产术中可以人为控制两个胎儿娩出时间，第2胎儿娩出方式简单、迅速、可避免宫缩时血流动力学改变对母婴的影响。

【参考文献】
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　　［3］ 乐 杰，主编.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004：89-140.

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　　［5］ Sebier NJ,Snjders RJM, Hughes K,et al.The hidden mortaling of monochorionic pregnancies［J］.Br Obster Gynecol,1997,104(12):1203-1207.

　　［6］ 曹泽毅.中华妇产科学（上册）［M］.北京：人民卫生出版社，1999：418-436.

　　［7］ 廖文燕，左绪磊，陈涤瑕.双胎妊娠不同分娩方式对新生儿窒息的影响［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001,7(7):433-435.

　　［8］ 李大慈.现代产科治疗学［M］.广州:广东科技出版社,1997,11-36.

　　［9］ 马金凤.双妊娠中不同分娩方式对新生儿窒息的影响［J］.职业与健康，2003，19（10）：62-63.

作者单位：章丘市妇幼保健院，山东 济南 250200