点击显示 收起
【关键词】 脑出血；气管切开术；护理
我科于2002年1月～2006年6月收治15例脑出血患者，因病情危重行气管切开术，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
15例脑出血均经头颅CT证实，其中，男11例、女4例；年龄38～69岁。既往有高血压史9例，糖尿病史7例，冠心病史4例。基底节区脑出血8例，脑叶出血4例，脑室出血4例。均经微创穿刺血肿清除（和）侧脑室穿刺外引流治疗。
典型病例：患者，男，52岁，2005年6月16日上午10时打麻将时突发神志不清，半小时后由120急救车接入我院急行头颅CT，确诊为脑室出血铸型，立即转入内科重症监护病房。查体：T 37℃，P 65次/min，R 14次/min，BP 230/126mmHg。呈深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径4.5mm，右侧直径3.5mm,对光反射消失。诊断：①脑室出血铸型并颞叶钩回疝；②高血压病3级。立即遵医嘱行气管插管，清理气道，接呼吸机，血氧饱和度由80%～90%升至99%～100%，在床边紧急行双侧侧脑室钻孔引流术。术后经禁食、物理降温、脱水降颅压、抗感染、支持、保持呼吸道通畅并辅助呼吸等综合治疗及护理，术后第2天脑疝纠正，但仍昏迷，试撤除呼吸机后血氧饱和度下降到85%～90%，在病房行气管切开术，吸出大量浓痰，继续呼吸机辅助呼吸，术后第3天自主呼吸平稳，撤除呼吸机后血氧饱和度95%～100%。术后第10天神志逐渐转清，气管切开术后15天患者病情稳定，肺部感染控制，试行气管切开封管试验。试验2天后，患者呼吸平稳，血氧饱和度95%～100%，呼吸功能正常，气管切开封管试验成功而拔管。20天后行高压氧治疗。于2005年7月20日出院。出院时患者神智清楚，四肢肌力正常，生活可以自理。
2 护理
2.1 密切观察病情变化 严密观察神志、瞳孔及体温呼吸和血压的变化，并做好护理记录。准确记录24h出入量，遵医嘱使用甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水剂时，注意观察小便的颜色、性状，定期检查尿常规及肾功能、电解质，防止肾功能衰竭。当血压不稳定时，使用调控血压药物时应注意药物剂量的准确性，每小时测量血压，并做好记录。注意及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，随时观察患者自主呼吸是否恢复，做好记录，以便于改变呼吸机的使用模式，及时拔除气管插管，防止气管黏膜长期受压而出现水肿、糜烂。为了加强营养，在发病48小时后留置胃管，鼻饲流质饮食，这时应注意观察胃液的颜色、量，了解是否有消化道出血，定时鼻饲止血药物。加强基础护理，注意口腔的清洁，加强皮肤、留置尿管、肛周的护理。加强肢体的被动功能锻炼，防止四肢关节变形。
2.2 气管插管的护理 如呼吸微弱应立即通知麻醉科行气管插管，去枕平卧，头偏向一侧，及时清理口腔内、呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。每班认真床边交接，用尺子测量气管插管的长度，从牙垫至呼吸机接头的距离一般为9～11cm。接呼吸机后，观察患者胸廓起伏，每次翻身后检查呼吸管道是否脱落，呼吸机报警时，要注意检查是否电源中断、痰液堵塞管道或管道脱落、漏气、中心供氧压力是否够。每4h放气管插管气囊内的气体，20～30min后再充气，防止气管黏膜水肿、充血、糜烂。定期湿化气道，每班交接时向呼吸机湿化瓶内注入 10ml蒸馏水，观察患者的血氧饱和度的变化并做好记录，观察自主呼吸是否恢复。
2.3 气管切开的护理 如有需要则在病房里及时行气管切开术。采用“Y”型气管套管，便于连接呼吸机。严格按照气管切开术后的无菌操作规程执行。
2.3.1 病房内空气消毒 室内保持一定的温度（18℃～20℃）和相对湿度（50%～60%），每班用84消毒液拖地，紫外线消毒室内空气，谢绝探视。
2.3.2 内套管的消毒处理方法 每6h清洁消毒气管内管，用流水彻底清洁气管内管。每次清洗后，应仔细检查有无异物，然后用0.5%戊二醛浸泡30分钟，用无菌蒸馏水冲洗后再放于气管套管内，放气管内管动作应轻柔。
2.3.3 气管切口的护理 气管切开后，严密观察切口有无出血现象，保持局部清洁、干燥。根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数，一般每天1～2次，被痰液浸渍的纱布随时更换。切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。
2.3.4 掌握吸痰技巧 吸痰时取无菌吸痰管，动作宜轻柔，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15s，吸痰的次数应根据病情、痰鸣音的多少或剧烈咳嗽程度而定。如痰较多时，可间断吸痰，待患者反应平稳后再吸。
2.3.5 保持呼吸道湿润 根据有关文献报道［1］，湿化不宜采用生理盐水，而应用无菌蒸馏水。我科采用3种湿化的方法：①雾化吸入雾化液的配制：庆大霉素16万U、α-糜蛋白酶4 000U、地塞米松5mg加入无菌蒸馏水稀释至30～50ml。②气道内分次滴药湿化液的配制：无菌蒸馏水100ml加庆大霉素8万U，α-糜蛋白酶4 000U、地塞米松5mg。③湿化纱布的覆盖：用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。
2.3.6 严格执行各种消毒隔离制度 氧气管、气道湿化管、吸痰杯每日更换，内套管每日定时清洁、消毒。吸痰管一次性使用，口腔内与气管内吸痰用物严格分开。吸引器的储液瓶每班清洁、消毒后，放入84消毒液，吸引器的连接管用84消毒液冲洗、浸泡、消毒，每周2次。雾化吸入用的螺纹管及雾化罐使用后，用84液消毒，每次使用前用蒸馏水冲洗以减少对呼吸道的刺激。气管切开护理盘，每班清洁消毒1次。
2.3.7 气管封管的护理 经过积极治疗，患者的神志清楚，生命体征稳定，肺部感染得以控制，患者呼吸功能正常后进行气管封管试验。注意：①严密观察患者的神志变化，及时清除呼吸道内的分泌物，并注意观察分泌物的性状，是否有胃内容物存在。②注意观察呼吸、血氧饱和度并做好记录。③在鼻饲时注意冷热适度，速度缓慢，并抬高头部30°，每次量不超过200ml，以防止胃内容物反流而引起吸入性肺炎。④定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽。⑤鼓励患者做吞咽动作，以便于可以进食少量的固体食物。
2.4 恢复期的护理 医护人员注意语言行为，多与患者、家属交流，如提供写字板、纸、笔，及时了解患者主诉。应加强基础护理，注意口腔清洁，加强皮肤、留置尿管的护理，注意肛周的护理。加强肢体的被动功能锻炼，防止四肢变形。
3 体会
护理人员应该有高度的责任感、扎实的理论知识及敏锐的观察力。在患者发生病情变化时，应沉着冷静、果断处理。严格按照气管切开的无菌操作规程执行，严密观察病情的变化，并做好各种记录、及时发现问题、及时向医生反映，争分夺秒地抢救生命。在每一项护理操作中，应用科学、严谨的态度对待每一例患者。
【参考文献】
［1］ 冯小梅.气管切开术后的护理进展［J］.护理学杂志，2007.17（11）：876.
作者单位：河南省平舆县人民医院,河南 平舆 463400