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【关键词】 心律失常；合理用药
心律失常的药物治疗，多数学者赞成仅对恶性心律失常或有明显自觉症状者进行治疗。心律失常药物治疗的适应证［1～3］：①室性期前收缩Lown分类Ⅱ级以上；②室上速（PSVT）有或无心功能不全；③室颤（VF）或多形性室速；④预激综合征（WPW）伴房颤（AF）；⑤Q-T延长综合征等。
1 治疗原则和方法
1.1 治疗原则
①首先应确定心律失常的存在及其可能发生的危险性；②出现生命体征抑制时，做出具体的诊断；③休克时应先抗休克治疗；④病因及诱因治疗；⑤单一药物无效时应联合用药；⑥密切观察及防治药物不良反应；⑦间歇期抗复发治疗。
1.2 治疗方法
CAST报告，对既往有急性心肌梗死（AMI）进行抗心律失常药物治疗，对能耐受且有效的治疗10个月后中位死亡率治疗组明显高于安慰剂组，认为是药物的促心律失常作用及负性肌力作用所致。饭沼宏之等报告一组专家接诊的1 131例各类心律失常中，总数的33%、室性期前收缩42%、房性期前收缩39%不需用抗心律失常药治疗。目前主张的治疗方案：①观察经过；②间接治疗（基础疾病及诱因治疗）；③直接治疗（病因治疗和药物治疗、非药物治疗、物理方法、电学及手术治疗）。
1.3 联合用药
当单一药物治疗无效；单一药物有效，但因不良反应不能给予足量；合并发病机制不同的心律失常时。其方法：①联合应用作用机制不同的药物；②对快速性室性心律失常，常用Ⅰa类+Ⅰb类、Ⅰb（Ⅰb+Ⅱ类）；③室上速常用维拉帕米+奎尼丁或普鲁卡因酰胺、洋地黄+维拉帕米或β阻滞剂或奎尼丁。都本洁认为，美西律+普奈洛尔对室速疗效极佳。奎尼丁+维拉帕米小剂量联合有协同作用，对房颤、房扑、WPW伴房颤、室上速、多形性室速有较好疗效。不宜联合或不安全联合［6］：①Ⅰa类之间，因毒性增加；②胺碘酮和钙阻滞剂或β阻滞剂；③维拉帕米和普奈洛尔；④奎尼丁和苯妥英钠。联合用药时应注意药物的拮抗、毒副作用的增加及血药浓度的改变，以策安全。
2 各类心律失常的治疗［1，3，5，6］
2.1 室颤
不论原因如何，均应立即电除颤，复律后用下述方法治疗。持发性室颤：①若Q-T延长或呈RBBB律，V1～3导联ST段上升称谓Brugada综合征，首选利多卡因，若有心肌缺血时进行相应治疗。禁用Ⅲ、Ⅰa类药；②无Q-T延长或LVEF<30%，考虑植入三型除颤器（ICD）；预防治疗：通过电生理检查筛选的药物比胺碘酮有更好的效果。
2.2 Q-T延长综合征
首选利多卡因、美西律、苯妥英钠，也可用维拉帕米或钙剂，禁用Ⅲ、Ⅰa类药，因促进Q-T延长。多形性室速：①先天性：主要为交感神经兴奋所致。治疗多以Ⅱ、Ⅲ类药及左星状神经节切除。②后天性：几乎是药物所致。首先应停用使Q-T延长的药物。除Ⅰa及Ⅲ类外，还有酚噻嗪类、三环或四环抗抑郁药、丙丁胺、红霉素、西米替丁、咪康唑、丁苯哌丁醇等。其次，用异丙肾上腺素静滴或直流电起搏。
2.3 WPW伴房颤
易恶化为室颤，紧急时立即电击复律或静注Ⅰa类药，也可用Ⅲ类药。
2.4 单形性室速
①持续性室速：首选利多卡因或美西律、安搏律定、苯妥英钠等。次选普鲁卡因酰胺，快速静注易致血压降低。长期治疗选用索他洛尔，抗复发治疗比Ⅰ类药更有效。②非持续性室速：伴晕厥需积极治疗，无症状者应严格选用Ⅰ类药或除胺碘酮外的Ⅲ类药。
2.5 狭QRS波规律的心动过速
①洋地黄中毒出现2：1PSVT时，选用维拉帕米或Ⅱ类，也可用Ⅰa类，同时补钾、镁，禁用电击复律或抑制房室传导的药物。②2：1房扑选Ⅰ类药，但Ⅰc类有诱发致死性室速的危险。③WPW伴PSVT选用维拉帕米或Ⅲ类药。④PSVT无心衰首选维拉帕米或腺苷酸、ATP，有心衰者选洋地黄。
3 恶性心律失常的治疗［2～4］
CAST结果显示，Ⅱ、Ⅲ类能有效预防猝死，Ⅰ、Ⅳ类能抑制心律失常，但不改善预后或恶化（心衰时）。索他洛尔及ACEI可能是最有希望的药物。
【参考文献】
［1］方析，王思让，吴 宁，等.心律失常的临床对策［J］.中华心血管病杂志，1993；21（1）：5-7.
［2］井上博.心律失常药物治疗现状［J］.日内会志，1998,4（3）：360-362.
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［4］小川聪.心律失常治疗的最新动向［J］.日内会志，1995,84（3）：42-9431.
［5］郭继鸿.快速性心律失常的当代治疗［J］.中国实用内科杂志，1996,16（10）：587-588.
［6］都本洁.心律失常的诊断与防治［J］.临床荟萃，1997,21（7）：332-336.
作者单位：山东省邹城市人民医院药剂科,山东 邹城 273500