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【摘要】 目的：探讨中低位直肠癌根治性切除术后局部复发的危险因素。方法：分析2001年1月至2005年12月我院收治的行直肠系膜全切除(TME)的中低位直肠癌49例临床资料，分析局部复发与临床病理因素的关系。结果：中低位直肠癌根治性切除术后局部复发率为12.2%(6/49)。局部复发与肿瘤直径(P=0.011)、浸润深度(P=0.040)、分化程度(P=0.018)、淋巴结转移(P=0.041)、脉管侵袭(P=0.010)、环周切缘情况(P=0.017)和Dukes分期(P=0.021)显著相关，但与病人性别、年龄、系膜转移和手术方式不相关(P>0.05)。结论：肿瘤直径、浸润深度、分化程度、淋巴结转移、脉管侵袭、环周切缘情况和Dukes分期是直肠癌根治性切除术后局部复发的重要因素。
【关键词】 中低位直肠癌；根治性切除术；复发
Risk factors of local recurrence after curative resection in patients with middle and lower rectal carcinoma
ZHU Bao-he, SHI Li-zhi, HUANG Jian-xian, et al
(Department of General Surgery,Affiliated Bao-An People’s Hospital,Nan-Fang Medical University,Shenzhen 518101,China)
【Abstract】 Objective:To investigate the risk factors of local recurrence after curative resection in patients with middle and lower rectal carcinoma.Methods:Cancer specimens from 49 patients with middle and lower rectal carcinoma who received total mesorectal excision in our hospital from January of 2001 to December of 2005.The relationship between local recurrence and clinicopathologic characteristics of middle and lower rectal carcinoma was evaluated.Results:Local recurrence after curative resection occurred in 12.2% (6/49) of patients with middle and lower rectal carcinoma.Local recurrence was associated with tumor size (P=0.011),infiltrating depth (P=0.040),tumor differentiation (P=0.018),lymph node metastasis (P=0.041),vessel cancerous emboli (P=0.010),circumferential resection margin status (P=0.017) and Dukes staging (P=0.021),but had no association with patients’ sex and age, mesorectal metastasis and modus operandi.Conclusion:The results demonstrate that tumor size,infiltrating depth,tumor differentiation,lymph node metastasis,vessel cancerous emboli,circumferential resection margin status and Dukes staging are significant risk factors of local recurrence after curative resection in patients with middle and lower rectal carcinoma.
【Key words】 Middle and lower rectal carcinoma;Curative resection;Recurrence
中低位直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，由于肿瘤部位特殊，手术切除比较困难，导致根治性切除术后局部复发率较高，是影响患者预后的重要因素［1］。本研究分析中低位直肠癌根治术后局部复发与临床病理因素的关系，探讨局部复发的危险因素，为临床合理治疗提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院2001年1月至2005年12月行中低位直肠癌根治性切除术共49例，其中，男35例、女14例，平均年龄58.2(32～78)岁。肿瘤直径<5cm 34例，≥5cm 15例；病理学类型:本组病例均为腺癌，其中，低分化腺癌17例，中分化腺癌27例，高分化腺癌5例；Dukes分期：A期3例，B期35例，C期11例；手术方式：均遵循全直肠系膜切除(TME)规范进行，经腹前切除术29例，经腹会阴联合切除术20例。
1.2 研究方法
采用病理大切片技术同时检测直肠系膜转移及环周切缘情况，凡距手术切缘<1mm的直肠系膜内可观察到肿瘤细胞，即判断为环周切缘阳性。
1.3 随访
采取门诊、电话方式进行，术后每间隔3个月行直肠指检和血CEA检查，间隔6个月复查胸片和肝脏B超(或CT)检查，每年行结肠镜检查。
1.4 统计学方法
统计学处理采用SPSS 13.0软件完成，采用χ2检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组全部病例均得到随访，随访时间全部超过2年(26～88个月)，共有6例出现局部复发，局部复发率为12.2%(6/49)；其中，术后2年内复发4例，2年后复发2例。局部复发与肿瘤直径(P=0.011)、浸润深度(P=0.040)、分化程度(P=0.018)、淋巴结转移(P=0.041)、脉管侵袭(P=0.010)、环周切缘情况(P=0.017)和Dukes分期(P=0.021)密切相关，与患者性别、年龄、系膜转移和手术方式不相关(P>0.05)。见表1。表1 中低位直肠癌术后局部复发与临床病理的关系（略）
3 讨论
直肠癌术后有5%～45%的患者会出现局部复发，既往研究认为，腹膜返折平面以下的直肠无浆膜，周围结缔组织疏松，不能形成有效的屏障作用，当肿瘤位于中低位直肠，浸润肠壁全层时，肿瘤容易继续向周围浸润且不易彻底清除，导致中低位直肠癌根治术后局部复发增加，严重影响患者的预后［1,2］。本组结果显示，中低位直肠癌根治性切除术后局部复发率为12.2%(6/49)，复发率相对较低，其中66.7%(4/6)发生于术后2年内。近年来，随着TME逐渐成为直肠癌根治术中必须遵循的原则之一，使得直肠癌根治术后局部复发率明显降低［1］，本组病例全部遵循TME规范进行手术，可能是本组局部复发率较低的重要原因。影响直肠癌根治术后局部复发的因素较多，既往研究发现，肿瘤大小、浸润深度、分化程度、淋巴结转移、肿瘤分期等显著影响肿瘤的局部复发［2］。本研究也显示低分化肿瘤、肿瘤直径大于5cm、病程较晚的Dukes C期患者、肿瘤侵出直肠、出现淋巴结转移者局部复发率显著增加，而与患者性别、年龄不相关(P>0.05)。脉管侵袭是影响直肠癌根治术后局部复发的重要因素，目前认为，脉管侵袭意味着肿瘤周边的血管和淋巴管内已经存在微转移，已经超出了直肠系膜的解剖概念［3］。本研究结果显示，脉管侵袭阳性的中低位直肠癌术后局部复发率为33.3%(4/12)，明显高于脉管侵袭阴性的8.1%(3/37，P=0.010)。因此，脉管侵袭是影响中低位直肠癌根治性切除术后局部复发的重要因素。尽管评估中低位直肠癌根治性切除术后局部复发的方法很多，但没有一种公认的最佳方法。有研究显示，30%患者直肠系膜中存在癌细胞沉着，20%直肠系膜中存在癌细胞播散，认为局部复发与直肠系膜转移相关［4］。本研究采用病理大切片的方法，同时检测肿瘤及直肠系膜，明确系膜转移和环周切缘情况，探讨其与中低位直肠癌根治切除术后局部复发的相关性。结果显示直肠系膜转移率为55.1%(27/49)，系膜转移阳性的局部复发率为14.8%(4/27)，稍高于系膜转移阴性者9.1%(2/22)，但系膜转移与局部复发无明显相关性，两组差异无统计学意义(P=0.543)。因此，目前多数学者认为是否有系膜转移并不重要，关键是能否彻底切除伴有转移的直肠系膜，环周切缘是否有癌细胞残留，环周切缘情况才是评估直肠癌根治术后局部复发的重要指标［5］。本研究结果显示，系膜环周切缘阳性率为16.3%(8/49)，环周切缘阳性的局部复发率为37.5%(3/8)，显著高于环周切缘阴性的7.3%(3/41)，两组差异有统计学意义(P=0.017)。Birbeck等［6］也报道环周切缘阳性的直肠癌局部复发率为38.2%，明显高于环周切缘阴性的10%，与本研究结果一致。因此，环周切缘情况是评价中低位直肠癌术后局部复发的重要因素。有研究发现，手术方式也是影响术后局部复发的重要因素［7］，近年来随着人们对生活质量的追求，保肛的要求越来越强烈，同时部分手术医生也片面追求保肛手术，导致保肛手术异常增加，随之局部复发率也增加。本研究发现，Dixon术后复发率为13.8%(4/29)，虽稍高于Miles手术10%(2/20)，但不同术式的局部复发率无明显差异(P>0.05)，这与本组严格把握手术适应证、术中遵循TME规范相关。池畔等［8］也发现，1997年以前Miles术后局部复发率显著高于Dixon，严格遵循TME规范后Dixon和Miles手术局部复发率无明显差异。因此，选择合理的手术方式及术中遵循TME规范是降低中低位直肠癌术后局部复发的关键，不能单纯为保肛而保肛，牺牲治疗的根治性。总之，影响中低位直肠癌根治术后局部复发的因素较多，应该综合考虑，遵循TME规范，选择合理的手术方式，尽可能减少局部复发，提高术后生存率和改善生存质量。
【参考文献】
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［8］池 畔，林惠铭，陈燕昌，等.两种直肠癌根治术应用于全直肠系膜切除术后局部复发率的比较［J］.中华外科杂志，2002，40(11)：820-821.
作者单位：南方医科大学附属宝安人民医院普外科，广东 深圳 518101