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【关键词】 注意力缺损多动障碍(ADHD)；反应抑制；延迟满足；认知行为训练；行为矫正；心理干预
注意力缺损多动障碍(ADHD)是一组以注意力缺损、多动、冲动、唤醒不足、角色管理失控行为为主要表现特征的行为-情绪的综合症候群，是儿童期常见的心理障碍之一。主要表现为注意力分散、异常活跃、做事冲动、行为不可抑制［1］。
巴克利认为ADHD的核心缺损在于反应抑制，也称行为抑制的落后。正是抑制功能的某些缺陷，导致ADHD儿童行为冲动、情绪不稳定、上课搞小动作、不听讲、写作业分心与拖拉等等，即ADHD的核心行为缺损是延迟满足(Delay of Gratification)能力的落后，有大量的研究反过来认为导致ADHD儿童自控能力落后的主要原因是延迟满足能力的落后［2，3］。
实际上延迟满足能力的落后不仅导致ADHD儿童行为上的自控能力的落后，也导致了情绪自控能力的落后［4］。
针对ADHD儿童延迟满足能力的落后而引发的系列情绪行为问题，通过制定药物治疗、认知行为训练同时进行的行为矫正和心理干预综合康教模式进行训练，提高其行为和情绪的自我控制能力，减少冲动行为的发生，使之能更好地适应正常的学习和社会生活秩序。
1 药物治疗
1.1 首先请医生为1名ADHD儿童进行系统检查测试，制定详细的药物治疗方案，在专科医生指导下安全用药，来控制其明显的情绪、行为障碍。
1.2 作为康教工作者应了解医生所开药物名称、药物正副作用，对于学生吃药后可能发生的反应做到心中有数，一旦出现异常反应及时向主治医生反映情况，使之得到及时处理。
1.3 作为康教工作者应建立学生冲动行为发生的频率档案，尽可能详细记录冲动行为的发生和变化，作为药物治疗调整的有效依据。
1.4 作为康教工作者应与卫生专家及家长建立定期及时的交流是极其重要的，与医学专家密切合作，找出治疗冲动行为的药物合适剂量，尽可能使学生感到舒服，慢慢减少冲动行为，恢复平衡。康教工作者与医护人员、学生家长应定期开会，互相就学生情况进行交流，教一些有关ADHD儿童的专业知识，促进儿童的有效康复。
1.5 作为康教工作者应教育班上其他学生了解有关ADHD儿童的药物治疗方面的知识，当ADHD儿童冲动行为出现时，他们应能提供康教工作者帮助ADHD儿童的支持。
2 认知-行为训练
ADHD儿童的认知训练主要包括执行功能，尤其是执行抑制的训练、视听工作记忆能力的训练、视觉辨别、听觉辨别、视听唤醒、空间时间感训练及触觉感训练等。尤其是执行抑制的训练格外重要，执行抑制又分为视觉执行抑制反应和听觉执行抑制，训练中要求ADHD儿童尽量减少冲动反应和遗漏反应，提高反应的准确率和效率，目的是要提高ADHD儿童冲动反应和延迟满足能力。
2.1 视觉执行抑制的具体训练方法如下。
2.1.1 色彩查找练习
2.1.1.1 在1分钟内找出下面水果中红色的水果共有多少个，找到后在下面划“——”
2.1.1.2 在1分钟内找出下面水果中黄色的水果共有多少个，找到后在下面划“……”
2.1.1.3 在1分钟内找出下面水果中绿色的水果共有多少个，找到后在下面划“～～”
香蕉 苹果 荔枝 火龙果 葡萄
杏子 梨子 西瓜 哈密瓜 草莓
柠檬 杨桃 石榴 柿 子 樱桃
椰子 橙子 青枣 橘 子 柚子
2.1.2 图形方位辨别练习(上中下、左右)总共3分钟
2.1.2.1 训练ADHD儿童在1分钟内辨别出O形所在方位。
2.1.2.2 训练ADHD儿童在1分钟内辨别出口形所在方位。
2.1.2.3 训练ADHD儿童在1分钟内辨别出△形所在方位。
2.1.3 康教工作者在平常的视觉抑制训练中，多注意观察ADHD儿童感兴趣的事物，也可将这些事物运用于教学中，进行情景教学，每堂课不必与其他类型学生的学习时间一致，要因材施教，每堂课可分几个小节，每次教学都要把学生视觉注意时间准确记下来，慢慢地延长训练时间。
2.1.4 康教工作者在平时的视觉抑制训练中，尽可能地采用多种教学方式，特别是运用于多媒体教学，充分利用电脑有关图案这方面的查找辨别不同之处的软件进行训练，这类软件训练有严格的时间性，是良好的教学方法。
通过视觉抑制训练，可使ADHD儿童获得以下的康复效果。
a、注意力从短时间到长时间过程的训练，可以使其注意力集中。
b、促进了ADHD儿童形象思维发展。
c、通过视觉训练，使其获得成就感，培养自信。
d、有效减少ADHD儿童冲动行为。
2.2 听觉抑制训练与视觉抑制训练方案有相似之处，只不过将视觉训练材料换成听觉材料而已，听觉工作记忆训练方案如下。
2.2.1 听觉辨别训练(在一定的时间内)
2.2.1.1 辨别不同的人的声音
2.2.1.2 辨别不同的演唱形式
2.2.1.3 辨别不同乐器的音色
2.2.1.4 辨别音高的练习
2.2.1.5 辨别音向的练习
2.2.2 记忆训练、节奏(在一定的时间内)
2.2.2.1 衡速节奏训练
2.2.2.2 内心节奏训练
2.2.2.3 变速训练
2.2.2.4 节奏模仿训练
2.2.2.5 力度对比训练
2.2.2.6 拍手接力训练
2.2.2.7 足部节奏训练
2.2.2.8 组合声势训练
2.2.2.9 听乐拍打训练
2.2.3 旋律记忆训练(在一定的时间内)
2.2.3.1 简易旋律训练
2.2.3.2 歌曲咏唱训练
2.2.3.3 歌曲表演训练
2.2.3.4 歌唱拍打训练
2.2.4 配乐朗诵训练(在一定的时间内)
2.2.4.1 节奏配乐朗诵训练
2.2.4.2 乐曲配乐朗诵训练
2.2.4.3 配乐交流朗诵训练
2.2.5 形体舞蹈训练(在一定的时间内)
2.2.5.1 律动训练
2.2.5.2 歌表演及舞蹈训练
2.2.5.3 自由表演
2.2.6 音乐治疗
音乐治疗是利用音乐对人体心理和生理功能的影响来教育、训练或矫正生理缺陷、调节情绪失调，促进认知发展，是一种行之有效的辅助治疗方法。音乐训练以音乐为手段，使学生在极大兴趣、情绪愉快的状态下进入一个有组织、有目的、有计划的音乐活动中。不断丰富大脑感知信息，扩大感知容量，使大脑皮层激活，使损伤而发生障碍的功能得到锻炼，有助于这种功能的改善，又能使处于“沉睡”状态的区域活跃起来，促进第一信号与第二信号系统活动的联系，提高感知觉能力，改变情绪，促进提高注意力、记忆力、言语表达、思维想象能力。
通过脑电图研究发现，病态儿童在聆听莫扎特音乐时会变得十分专注，大脑中多动症患者常有的(西它)脑电波也处于明显下降趋势。同时发现在经一段时间的治疗之后，控制情绪的能力会大为提高，社交技巧也会有较大的改善［5］。
佛教音乐和道教音乐对ADHD儿童的冲动行为的减少和抑制也有一定的康复效果。
通过音乐治疗，可使ADHD儿童获得以下的康复效果：
a． 提供不强制、不管制的空间，使其情绪得到发泄和宣扬。
b．注意力的从短时间到长时间的过程训练。
c．控制无意冲动动作的突发。
d．培养自信心的建立。
2.3 空间时间感训练也很重要，这就要求康教工作者在平时工作中有意识地训练他们的空间时间概念。
2.3.1 严格执行规定康教训练计划表，让ADHD儿童知道哪个时间段该干什么，同时又要根据一年四季寒暑交替，在平常训练游戏中告诉他们季节、气候的变换对人们的生产生活的影响，比如：天热时该穿什么衣服，结冰的时候是什么季节，天冷了该穿什么衣服等等，将这些与时空变换，与生活自理相关的知识，贯穿于平常康教训练，让他们建立良好的时空概念。
2.3.2 充分利用现有的教学资源，有针对性教学，如利用学生好动的特点，在学生上下楼梯时，教育给他们“上”“下”“高”“低”等概念。
2.3.3 在进行常识课教育时，激发他们的热情，使其积极参与，并与其家长紧密配合，巩固他们所学到的时空知识。
通过时空训练，可使ADHD儿童获得如下康复训练效果：
a.使其养成良好的学习、生活习惯。
b.促进其抽象逻辑思维的发展。
3 在对ADHD儿童进行药物治疗、认知-行为训练同时，还要进行行为矫正。
工作人员在康教训练时，要密切注意观察ADHD儿童的行为变化。
3.1 针对儿童的冲动性与攻击性行为，可设计出一定的计划对其进行训练，可以对学生的自控行为进行集中的强化，对学生的消极行为划分等级，可适时使用“短时隔离”程序。(如让学生到一个特定的区域，使他们平静下来或延迟他们的行为，暂时限制学生参与活动。)
3.2 把学生的座位安排在远离干扰因素的地方，单独为学生安排一个专用的空间(如角落)，以减少无关的外部刺激。
3.3 当学生在与其他同伴或成人的交往的过程中表现出不适当的行为时，教师要教学生下次在遇到类似的情况时应该如何去做，如何处理冲突和解决问题，如何控制自己的情绪。
3.4 定期让学生温习课堂规则，并将规则张贴到学生容易看到的地方。
3.5 教学生如果感到自己的情绪将要失控，学会向老师或同伴寻求帮助。
当ADHD儿童在康教训练与生活中出现冲动行为时，依据具体情况分别采用暂时隔离法、厌恶疗法、替代疗法等负强化的方式督促其改正不良行为习惯。当ADHD儿童不良行为减少或改正后可采用奖励法、忽略消退法等正强化方法来巩固其所取得的进步，让其继续保持良好行为习惯。
4 同时在康教训练中，工作者还要密切注意ADHD儿童的训练心理变化，随时对其心理方面出现的问题予以干预与疏导，帮助其克服情绪自控能力的落后而导致的情绪不稳定。
因ADHD儿童情绪不稳定，因而工作者平时在学习训练生活中要格外关心他们，随时掌握其思想动态，当发现其心理出现波动和不稳定时，有针对性的开展心理辅导，专业化的心理辅导是非常必要的。同时，康教工作者需加强与心理咨询工作者、儿童家长之间的协调与联系，要善于观察和发现ADHD儿童生活、训练中存在的各种心理问题。康教工作者应重视这些心理问题背后掩藏着的深层原因，包括他们的生理、心理需求，长期帮助他们逐渐学会控制情绪不稳。
总之，对ADHD儿童的康教训练有许多模式值得我们探讨，但药物、认知行为矫正、心理咨询一体的康教综合模式效果不错，当然，这只是笔者在实际工作者中的一点浅见。
【参考文献】
［1］刘翔平，刘雪梅.注意力缺损多障碍的影响因素研究［J］.心理发展与教育，1999，1：13-17.
［2］Vaughn B E，Kopp C B，Krakow J B．The emergence and consolidation of self-control．from eighteen to thirty months of age：normative trends and individual differences［J］.Child Development，1984，55：990-1004.
［3］Mauvd C F，Harris Y R．The Influence of maternal child-rearing attitudes and teaching behavions on preschoolers'delay of gratification［J］.Journal of Genetic Psychology，2000，3：293-307.
［4］Deborah J Lenog．Elena bodrova self-rcgulation in the early childhood classroom scholastic early childhood today［J］.Academic Reseanh library，2003，18(1)：16.
作者单位：荆州市残疾儿童康复中心，湖北 荆州 434000