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【关键词】 胸部外伤；诊治
为更好地对胸部外伤进行全面、准确的诊治，积累临床经验，对2001年至2005年我院收治的胸外伤患者的诊断、救治过程进行分析,以期为临床工作提供一定的帮助。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组53例，男41例，女12例，年龄16～47岁。致伤原因：车祸伤32例,工伤9例，坠落伤7例，刀、枪、棍伤5例。全组病例均在伤后1天内急诊入院。其中34例血胸或气胸，8例2根以上肋骨骨折，6例严重肺挫伤，3例出现呼吸窘迫综合征，1例严重心肌挫伤，1例心脏破裂，几乎全部病例均伴有多脏器损伤，其中有心肺挫伤、肺不张、膈疝、腹腔器官破裂、肺和胸壁血管破裂、支气管断裂，还有合并四肢骨折、骨盆骨折、膀胱损伤等。
1.2 临床表现 除合并症的临床表现外，胸部体征主要为胸痛、胸闷、呼吸困难、患侧呼吸音减弱或消失、血胸或气胸、纵隔向健侧移位等。
1.3 治疗过程 7例早期手术，其中，4例肝脾破裂或膈肌损伤行肝破裂修补、脾切除术或隔肌修补术，2例胸腔大出血行手术探查止血，1例心肌破裂行心肌修补术。其余行胸腔闭式引流或呼吸机辅助治疗等保守治疗。全组死亡2例，1例死于伤后早期急性失血性休克，1例死于成人呼吸窘迫综合征（ARDS），其余经治疗后痊愈出院。
2 讨论
胸部外伤早期诊断应以物理诊断及胸部X 线检查为主，根据病情需要辅以CT、胃肠造影及胸腔、腹腔穿刺等。在闭合性胸部损伤中，要警惕迟发性血气胸的发生，即使无肋骨骨折者也可发生，伤后应定期复查胸片，以利早期发现、早期治疗。胸部外伤常并发复合伤，因此，早期诊断、早期治疗是关键。为此，要全面分析病情。伴有休克的胸外伤病人入院时病情均危重,在抢救休克的同时,最重要的是确定有无手术指征,单纯的闭合性胸外伤,通过闭式引流及抗休克治疗等对症处理,大多数是可以治愈的。如胸腹联合伤，左下肋肋骨骨折常并发脾破裂；对于失血性休克者，以单纯胸部外伤不能解释的病人，高度怀疑腹腔出血，病情许可可行CT 及B 超检查，紧急时可行腹腔穿刺及剖腹探查，也就是“严胸宽腹"［1］ 。对于开放性胸外伤, 不能排除胸腔活动性出血者,应积极手术,本组1例左胸部刀刺伤致休克患者,伤后7h入院,胸腔引流出1 200ml血液,在抗休克的过程中,出血一度减少,血压回升,后因突然出血骤增而死于失血性休克。因此，凡刀伤、枪伤，短时间内有大量出血,不能排除胸腔活动性出血者,均应手术探查。
2.1 血气胸、肋骨骨折的处理 本组23例血气胸中,8例经胸腔穿刺等治愈；15例经胸腔闭式引流，其中2例又行手术治愈。少量血气胸可以胸腔穿刺，对中等量以上的血气胸则应积极采用胸腔闭式引流术，既可诊断性治疗,亦可预防张力性气胸。其优点有：引流彻底，防止感染；有利于及时观察胸腔脏器损伤及出血情况，为进一步治疗提供依据；使肺及早复张，改善呼吸、循环状况，防止病情进一步恶化。若出现胸腔内活动性出血,应果断剖胸探查止血处理。胸部外伤常伴有肋骨骨折,且骨折所致的并发症多。单纯肋骨骨折采用止痛、胸带包扎固定，治疗效果满意。对胸壁软化患者，如范围小，可采用局部加压包扎固定等治疗；如范围大，影响呼吸的浮动胸壁，有必要固定，以恢复胸廓的稳定性。注意保持呼吸道通畅，控制肺部感染。对痰多、呼吸困难的病人,予气管插管或气管切开,呼吸机辅助通气（PEEP）,有利于排痰、控制感染；同时处理血气胸等并发症。
2.2 肺挫裂伤、肺不张、ARDS的处理 肺挫裂伤一般于直接受伤部位即刻发生，与强大的高压有关。由于肺内压力急剧上升，导致肺间质和肺实质以及胸膜的损伤，造成肺泡和肺间质的水肿及出血。肺挫伤吸收较快，最快者24h［2］,一般3～4d 消散,若持续3d以上病变渐加重者,应考虑肺内有继续出血或继发感染等合并症存在。较重的外力造成肺组织撕裂,由于周围肺组织的回缩,裂口内溢入气体和（或）液体形成气囊肿、肺气囊或血肿,初期可因肺挫伤或肺萎陷掩盖而不能显示出来，待挫伤吸收后或肺复张后才能显示出来。肺挫裂伤轻者表现为血痰,重者出现呼吸窘迫综合征。本组6例严重肺挫伤病人，除常规应用激素,保持呼吸道通畅外,均严格控制晶体液输入量。本组所有肺挫伤病人经过以上处理,均顺利康复。必须强调，在保证酸碱及电解质平衡的前提下,严格限制晶体液输入量,使每日出入水量略处于负平衡状态,对肺裂挫伤的治疗尤为重要。
肺不张强调早期诊断、早期治疗。胸部创伤后,呼吸道分泌物增加,肺泡内出血,多发性肋骨骨折引起的胸部疼痛使病人不敢深呼吸和咳嗽,导致低通气、排痰受阻,大量的分泌物、血凝块在气道内淤积，阻塞气道，引起肺不张。应及时采用鼻导管或纤维支气管镜吸痰,清除气道内淤积的分泌物、血凝块,刺激病人咳嗽排痰,促进肺组织复张;纤维支气管镜检查既可以明确肺不张的原因,又可以彻底清除呼吸道内的分泌物和血凝块,还可行肺泡灌洗。除极少数由支气管损伤引起需手术治疗外,多数可通过保守治疗获得满意疗效。
ARDS病人死亡率较高，其本身尚无特效的治疗方法,当前仍以对症和支持治疗为主,重点在于治疗原发病因、预防感染、纠正缺氧和保护生命器官。
2.3 心血管损伤的处理 心脏挫伤常发生在严重胸外伤的病例,多伴有多根或多处肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤,部分有心包积液、心包填塞征象。伤后早期根据损伤部位、体征、心电图、X线及超声波检查多可明确诊断,但也有早期症状不明显者。本组1例因车祸伤,伤后4天从外院转入，胸片发现心影增大、第2～4肋骨骨折，心电图出现窦性心动过速、S-T段水平下移，B超发现少量心包积液，经制动、心电图、血氧监测外，另行静脉压测定指导补充血容量等治疗,痊愈出院。对于心脏挫伤甚至有少量心包积液，只要能维持生命体征的平稳，在严密的观察下，采用保守治疗是可行的。
胸内心脏大血管损伤常可导致大量失血致死而需及时手术。心脏破裂抢救成功的关键在于迅速就地剖胸解除心脏压塞、止血及心包开窗引流, 同时快速补充血容量。对心脏停搏时间较短者不应放弃抢救。凡有胸部贯通伤而出现典型急性心脏压塞症状，应尽早手术。手术既可缝合心脏裂孔，控制继续出血，又解除心包和胸腔积血，解除心肺受压，防止并发症的发生。乳内及肋间血管破裂出血多见于胸部贯通伤, 伤后出现严重失血性休克及短期内胸腔大量积血或有凝固倾向的血胸, 应及时剖胸止血。
2.4 其他 胸腹联合伤的处理关键在于对腹部内脏伤的及时诊断和正确处理。腹部开放性损伤一般不难诊断，对胸部损伤往往忽略同时存在的腹部脏器损伤。因此,对于下胸部损伤应考虑到上腹部损伤的可能。腹部脏器损伤一旦诊断明确就有手术指征，多数采用剖胸手术,部分采用剖腹或胸腹联合切口。而诊断不明确，高度怀疑腹腔脏器损伤时，可行剖腹探查，要注意膈肌情况，及时处理，防止膈疝等并发症。
胸部外伤尚有支气管断裂、食管破裂等少见的并发症。支气管断裂多发生在胸部受到暴力撞击时,相对固定的气管与活动度较大的支气管由于所受压力不同,而容易发生支气管断裂。这类病人大多有张力性气胸或严重的纵隔气肿。支气管断裂重在早期诊断、早期手术治疗。有时，病人症状并不典型,伤后肺萎缩,放置胸腔闭式引流肺长期不复张，当诊断明确时，由于局部组织炎症纤维化明显,失去重建支气管机会。此外，食管破裂少见，胸腔引流液混浊, 出现食物残渣、口服亚甲蓝、食管造影可明确诊断。在24小时内可行食管清创修补，后期可行保守治疗等待二期手术。
对于胸部外伤患者，要详细询问病史，包括致伤环境、受伤机制、病人体位、伤后症状等，全面分析病情，做到早期、全面诊断，给予正确治疗。
【参考文献】
［1］ 石应康,田子朴,寇瑛莉,等.闭合性胸腹多发性损伤的诊断与处理［J］.中华胸心血管外科杂志,1991,7 （2）:93.
［2］ 刘 毅,王庆红,李帮春.233例胸部创伤的X线分析［J］.实用放射学杂志,1994,12:734-736.
作者单位：河南第一荣康医院，河南 新乡 453000