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【关键词】 社区 医疗 卫生服务 循证医学
自从循证医学诞生以来,有关的专家在有关文献中定义了循证医学。其中较为传统的定义是:在对研究的系统评估基础上,整合个人的临床知识和外部的最佳临床证据［1］。而循证医学的创始人之一大卫·萨基特［2］定义为:“安全、准确和明智地利用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”。尽管各种定义有所不同,但是循证医学发展体现了现代社会人们的健康观念转变及卫生需求的变化,其核心就是利用最好的研究证据、结合医学工作者的专业技能和学识以及考虑患者的价值和期望,将三者完美地结合,使得传统医学实践更完善、更科学［3］，我国是最大的发展中国家，如何提高卫生服务的质量和效率对我们是更为重要的挑战［4］。一方面我国人口数量不断增长，年龄老化日趋严重，疾病谱改变和人们健康需求层次逐步提高；另一方面医疗费用高速增长，使国家卫生总费用超过了社会经济的承受能力；卫生资源绝对不足与浪费惊人并存，卫生资源不合理配置与低效率使用并存。兼之技术、人才、市场、质量、效率的激烈竞争。医疗保障制度改革及其相关配套政策改革相对滞后，医疗市场竞争加剧，医药分家，社会医疗保险系统不健全，消费者需求层次多元化，入世后国外医疗行业的抢滩等多种情况并存，使我国医疗服务面临着毫不夸张的生存危机和优胜劣汰［5］。在此背景下，卫生部借鉴国际公认的最佳基层卫生服务模式-社区卫生服务［6］，并在国内推广。截至2001年底，我国已开展社区卫生服务的城市共308个(占46.11％)，建成了11 700多个社区卫生服务中心。为我国最基层的医疗服务系统改革迈出重要一步。
在我国现有的医疗卫生资源紧缺的情况下,由于医疗费用的自付比例和就医经济负担的差异,医疗市场正步入一种怪圈［7］：本该承担简单医疗服务的一级医院(包括地段医院和乡镇卫生院等) ,门诊和住院患者流量下降。另一方面,以复杂疑难病证诊治为服务定位的大中型医院,忙于应付简单疾病的诊疗服务。国际国内相关研究均表明: 社区卫生服务在提供方便、快捷、价廉的医疗服务上具备无可比拟的优势;是减少区域内卫生资源浪费,确保提供低成本、经济有效的慢病干预措施的最佳途径;通过社区卫生服务的开展,能有效满足因人口老龄化不断加剧所引发的老年医疗服务需求的急剧增长;通过社区卫生服务的开展,也能真正建立和不断完善区域人群健康信息系统。目前,构建社区卫生服务中心,以满足社区居民的医疗卫生服务的需求,已成为城市医疗卫生事业发展的一种必然趋势［8］。探讨和研究如何合理而有效利用现有卫生资源,尤其是充分利用街道医院和地段医院的现有资源,通过扩展和完善其功能,将之改建成社区医疗服务中心以满足人们日益增长的卫生保健需求,具有重要的现实意义。
社区卫生服务7 项功能的定义［9］：
(1) 社区医疗服务功能是指从方便社区内群众角度出发,在充分掌握社区内群众基本健康状况和需求的基础上,针对常见病、多发病和已明确诊断疾病,灵活运用候诊、出诊、转诊、会诊、定期访视、部分住院等医疗手段,以提供便捷、有效、适宜价格的医疗服务项目。
(2) 社区慢性病防治是指在充分了解社区居民健康状况的基础上,运用健康档案,健康普查,健康教育,常规治疗等手段,改变人群的行为,进行慢性病预防和早期治疗,降低疾病的发病率,提高社区人群的健康水平。
(3) 社区传染病防治是指在社区范围内,以预防为宗旨,通过免疫接种、卫生宣教、促进社区卫生环境改善、疾病治疗等手段,控制传染病的发生、发展。社区免疫预防是通过疫苗接种,提高人群免疫水平的一种特异性的预防措施。
(4) 社区妇幼保健服务是指根据妇女与儿童的生理特点,针对危害妇女与儿童健康的主要疾病和影响因素,采取防治及保健措施,促进妇女儿童的身心健康。社区计划生育技术指导是指通过生殖健康知识的传播,提高已婚育龄夫妇的节育知识水平,切实掌握落实节育措施,真正做到计划生育,以有效控制人口数量,提高人口质量［10］。
(5) 社区弱势人群保健指在社区范畴内,面对老年人、精神患者、残疾人、疾病后造成生理、心理功能损害者等人群,针对他们在不同程度上丧失自我健康维护能力这一特点,利用多种手段,提供体现社区参与、注重疾病预防、病后功能重建的服务。
(6) 社区卫生监督管理主要是指基层医院开展预防性卫生监督业务,对于社区内公共场所,如学校、工厂、工地等日常卫生工作,按照国家卫生法令、条例和标准进行监督和管理,具体包括社区企业劳卫检查、社区环卫检查、学校及托幼儿园卫生、工地卫生、食品卫生检查等。
(7) 社区卫生信息管理主要是指,从方便群众角度出发,基层卫生服务机构对社区居民的健康状况和社区卫生服务运作情况,进行收集、整理、核实、储存、分析、输送和反馈。并借助于这些信息有效指导医院的管理工作,同时为社区居民提供信息宣教、咨询服务［11］。
为什么社区医疗需要循证医学?
社区医生的任务之一是对各种常见病进行早期识别，早期干预，达到早期预防的目的［12］。同时还要考虑到医疗条件、费用等。在社区医疗工作中，经常会遇到一些普遍性的临床问题，尽管我们大多数医生非常自信，认为对这些常见病的处理是十分正确的。但事实上，只靠经验医学已远不能达到应有的医疗效果，根据现有的研究证据表明许多处理是错误的。当前， 临床医学界正面临着严峻挑战。一方面，患者和家属的医学知识和法律意识在不断提高，要求既有效又经济的医疗服务，医疗事故举证责任倒置使医生们感到前所未有的压力。而另一方面，对医生来说，随着时间的延长，知识老化越来越明显，继续教育又不足以影响临床实践，医学信息在快速膨胀，医生一生中所接触到的信息要翻几番，这些层出不穷的新证据虽然对临床决策产生着巨大影响，但繁忙的医生通常没有太多的时间去寻找，也不知道怎样去查找需要的证据。解决上述问题的最佳方法就是实践循证医学，以当前最佳证据为基础，结合医生个人专业技能和多年临床经验，充分征求害者及家属意见，作出最佳诊治决策。
循证实践的范畴循证实践涉及到临床的方方面面，主要包括［13］：
(1)确定病因和危险因素，进行早期预防。在考虑患者是否患病或患该病的危险程度时，需要获取有关该疾病危险因素和早期诊断的相关研究文献。
(2)诊断和鉴别诊断。为了肯定或排除某一诊断，在考虑待诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上，要考虑如何选择诊断试验并解释其结果。
(3)确定最佳的治疗。即如何选择对患者有好处而无害的治疗手段，从效果及费用来决定是否值得采用。
(4)合理判断患者的预后。即如何估计患者可能产生的临床过程以及可能产生的并发症。
(5)采用最经济，最佳成本效果的临床决策。
循证实践的方法循证实践的基本模式［14］：
① 提出病例中患者需要解决的临床问题；② 根据问题检索相关的最佳临床研究文献；③ 评价检索出的文献研究结果的真实性和临床重要性；④应用评价后的资料解决患者的具体问题；⑤进行后效评价，不断总结。社区医生对患者进行初步诊断时，主要依据病史和体征，但通常是靠经验和直觉判断某疾病的可能性有多大，没有考虑过相关病史和体征的研究证据。循证诊断要求全面收集患者信息，包括病史、体格检查等，认为除了各种实验室检查(化验、培养、活检、放射性核素检查、X-ray、MRI、CT、超声等)外，每一项症状和体征也是一项诊断试验，不是只着眼于单个的诊断试验，而是要考虑所有的诊断试验，逐一整合到疾病诊断中去，不断修改诊断概率，形成最终诊断。临床医生往往靠临床经验和直觉，估计患者患某种疾病的验前概率。有经验的临床医生对患者验前概率的估计常常接近诊断。
对我国社区医生来说要获得相关研究文献和如何选择诊断实验，对社区医生来说是很困难，因为在社区的医疗检测手段与获得相关研究文献的条件不具备，但是，我们可以通过以下几个方面进行弥补：①接受医学继续教育更新知识；②要勤奋，多读医学刊物，平时自身积累经验；③经常与医疗同事们进行技术切磋和信息交流。
在社区应用循证医学，使日常卫生决策更规范化、制度化和科学化是一个很重要的事情。具体实施方法可参考以下方法［13］：
(1)调查当地疾病谱、疾病负担、卫生资源及其配置，了解当地重要疾病防治的最佳证据和全球情况。统筹规划。制订防治方案。完善三级防治网络。
(2)加强社区群众循证健康教育。借鉴全世界防治同一类疾病的成功经验。并与地方特点结合。循证健康教育不仅拓宽了社区卫生服务领域，且通过改善生活方式和引导自我保健。使公众从治病为主向防病为主转变。可节省大量卫生资源。减轻国家和家庭经济负担。
(3)针对当地常见病、多发病和危重病。推行全程一体化综合防治方案。我们的研究表明：如将终末期肾病的治疗转为社区健康教育和社区医疗， 不仅可将发病率控制到最小，治疗费用从每人每年8万元以上下降到800元以下，还可大大提高患者生存质量，是2l世纪医疗改革的必由之路，尤其对有效解决常见慢性病负面影响的价值不可低估。
(4)对基层医生定期进行EBM普及教育并组织学习相关专科的循证治病证据，规范行医。社区全科医疗服务要求全心全意对全员(全社区居民)、全科、全程、全生命进行服务。其特点是以人的健康为中心，以社区全体人群为对象，以家庭为基础，提供综合性、连续性的医疗卫生服务。这对每一个社区医生的自身素质有着严格要求。普及循证医学使医生不断更新个人专业知识，掌握最新临床研究结论，明确社区、专科、二级、三级和中心医院的医疗职责和分工。有助于推行疾病的全程一体化，规范接诊、转诊、治疗、康复和预防，在指导临床决策上至关重要。
(5)对地区、医院、科室的大宗药品、器械、设备和材料充分论证后施行循证购买，对过时、陈旧、害大于利的技术实行循证淘汰，对高新技术循证引进并后效评价。
(6)通过学习EBM提高自身和整体素质，参与大型临床试验和不良反应监测，积极推广基本医疗保险服务，同时依靠第一线的便利条件，作好资料收集和疾病治疗随访的科研工作，为我国疾病基础数据库贡献自己的力量。
EBM 是一种科学的方法论，为社区医学研究提供了新的理论和方法，为促进社区医学的快速综合推进和现有医疗模式的尽快转变提供了可靠方法和理念，特别是在节省医疗资源的途径、促进医患关系的和谐、合理均衡地利用医疗资源、提供人性化的服务、提供整体与全方位的综合性服务等方面。在社区卫生服务中不断努力学习和实践循证医学，为社区居民提供更优质的医学照顾，为全科医学学科的发展贡献力量。
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作者单位：天津市塘沽区大华医院 社区科，天津 300455