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【摘要】 目的：探讨疤痕子宫足月妊娠阴道分娩的可行性。方法：回顾性分析200例疤痕子宫的临床资料及分娩方式。结果：疤痕子宫者阴道分娩60例，占30%；剖宫产140例，占70%。结论：产前对疤痕子宫足月妊娠孕妇的充分认识、积极准备，部分孕妇是可以阴道分娩的。
【关键词】 疤痕子宫 足月妊娠 分娩方式
随着社会的发展和医学的进步，社会因素的介入及剖宫产安全性的提高，使得剖宫产率近年来大幅度升高［1］，其重要原因是首次剖宫产指征放宽及再次剖宫产的增加。剖宫产后疤痕子宫再次分娩也随之增加，其分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一。我院自2006年１月至2007年12月对200例疤痕子宫再次妊娠者，进行多因素综合分析，选择性的阴道试产。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年1月至2007年12月在我院住院分娩的疤痕子宫足月妊娠的孕妇（均为剖宫产术后）共200例，年龄25～42岁，平均32岁，孕周37～42周。200例中有4例为第2次剖宫产术后再次足月妊娠，其余均为1次剖宫产后第1次足月妊娠。其中无孩子的7例，第2胎185例，第3胎8例。第1次剖宫产术前有阴道分娩史10例。本次妊娠距剖宫产术后2年以内者18例，超过2年者182例。最长时间为13年，最短15个月。其中86例有术后早孕人流和/或药流史。
1.2 方法
对200例孕妇进行详细的病史资料收集和完善的检查，了解前次剖宫产的指征，手术切口方式，术后恢复情况及再孕情况。B超了解子宫下段伤口愈合情况和胎盘附着位置，若膀胱边缘至胎儿先露之间的距离≤3 mm者为子宫切口愈合欠佳［2］。（1）15例可疑切口愈合欠佳。（2）手术中子宫切口方式：156例为子宫下段横切口，另44例切口不详。（3）术后恢复情况：均无发热史，术后体温均<38 ℃，15例术后血性恶露持续时间>30天。确定此次妊娠有剖宫产指征者45例（骨盆畸形3例，臀位6例，横位2例，妊娠合并心脏病2例，合并甲亢1例 ，合并糖尿病胎儿巨大者6例，重度子痫前期15例，胎儿较大相对头盆不称10例）。前次剖宫产切口位置不详及术后子宫恢复不良，可疑子宫下段愈合不佳者20例，B超提示胎盘附着于子宫前壁下段11例，合计76例列为试产禁忌证［3］。另有50例坚决要求剖宫产加绝育术。对其余74例符合下列阴道试产条件的孕妇在知情选择的前提下进行阴道试产。阴道试产条件：（1）前次手术指征已不存在;（2）前次手术时间距本次妊娠超过2年;（3）前次手术为子宫下段横切口剖宫产术且无感染;（4）前次手术无晚期产后出血及下腹疼痛;（5）本次妊娠无严重内科合并症及新的剖宫产指征;（6）孕妇愿意试产，且有较好医疗设备条件可供连续监护。如其中一项条件不符合，应以剖宫产结束分娩为上策。阴道试产的处理方法：产前准确测量骨盆，了解骨产道、软产道情况，测量子宫底高度，儿头衔接情况，胎头大小，胎头位置，预测胎儿体重。确定无头盆不称而孕妇要求试产者预以试产。产程中出现异常及时行阴道检查，无头盆不称者可人工破膜，注意羊水性质、胎心变化及产程进展，尽快结束第二产程。胎头在坐骨棘水平下2 cm时可行胎头吸引助产，以增加子宫下段疤痕的安全性。胎儿娩出后常规经腹部宫肌注射缩宫素10 U，促使子宫收缩，减少出血。产后出血达200 ml者用缩宫素10 U加入5%葡萄糖氯化钠液500 ml内静脉滴注。阴道试产注意事项:（1）严密观察产程，注意子宫形态，子宫切口有否压痛，及时发现子宫破裂先兆征象。（2）过期妊娠及估计胎儿体重超过3.5 kg者不宜阴道试产。本文3例过期妊娠，其中1例48周过期妊娠阴道试产，胎儿窘迫，停止阴道试产改为剖宫产。另1例过期妊娠分娩一个巨大胎儿，产后出血较多。可见这类患者宜以剖宫产结束分娩。（3）阴道试产时应尽量缩短第二产程，必要时以阴道助产术结束分娩，避免子宫强烈收缩而导致疤痕子宫破裂。
2 结果
自然临产经阴道顺产47例，其中12例为第一次剖宫产术前有阴道分娩史（第一次剖宫产指征已不存在），自然临产无阴道分娩史35例。第2产程均行会阴侧切胎头吸引助产缩短第2产程。无产兆行计划分娩27例，成功13例，其余14例改行剖宫产（胎儿窘迫5例，第一产程延长3例，孕妇及家属拒绝继续试产4例，孕妇不能忍受宫缩痛2例）。经阴道分娩共60例，占30%。孕周37～41周，新生儿体重2 500～3 750 g，Apgar评分均高于8分。2例产后宫缩乏力出血约500～700 ml，对症处理后好转。无一例发生子宫破裂。
3 讨论
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩，抢救孕产妇及围生儿生命的有效手段。剖宫产率上升在一段时间使母婴病率、死亡率明显下降［4］。但随着剖宫产率的进一步大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿死亡率并未进一步降低。1916年Graigin首先提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点，这一观点对于预防疤痕子宫破裂确实起到了很大的作用。但也使医护人员对疤痕子宫分娩方式认识不足，在交待病情时往往侧重于子宫破裂可能，因此产妇对分娩缺乏信心，常常不愿试产。对于有明确手术指征的疤痕子宫，剖宫产是一种最好的治疗方法，但再次手术带来的并发症远较经阴道分娩多且严重。这些并发症包括：严重的腹腔黏连导致进腹困难、进腹时间延长，增加孕妇平卧时间，可能导致孕妇仰卧低血压综合征，分离黏连可能损伤盆腔脏器，手术时间明显延长，术中出血量明显高于阴道分娩和首次剖宫产，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素［5］。且住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增多，因此降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。对疤痕子宫足月妊娠分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一。近几年来，对首次剖宫产采用子宫下段横切口，加上医生操作水平不断提高，术后预防感染、促进子宫收缩、加强营养等，子宫切口愈合情况明显改善，有阴道试产条件者，应让患者试产。本组60例孕妇阴道分娩的成功，说明疤痕子宫在一定条件下实施阴道分娩是可行的。Darid对7 322例疤痕子宫足月妊娠孕妇进行阴道试产，其成功率为87%，明显高于国内［6］。
通过本组病例分析，笔者认为，对疤痕子宫再次分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，防止在医生的“诱导”下剖宫产。有可能阴道分娩的孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除对阴道分娩的恐惧心理。剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩存在一定的风险，成功与否决定几个条件：（1）必须详细了解首次剖宫产的情况，正确的首次手术指征、手术时机、选择子宫下段横切口，伤口缝合适度、解剖关系对合准确，控制感染，改善全身营养，是保证子宫切口良好愈合的必备条件。（2）选择在剖宫产术后2～3年受孕，因为剖宫产术后2～3年子宫疤痕的肌肉化程度达到最佳状态［3］。（3）首次剖宫产术前应给产妇充分的阴道试产时间，经过首次的阴道试产，宫口的一定扩张，使再次妊娠分娩时第一产程明显缩短，增加阴道分娩的机会。（4）分娩镇痛应成为降低剖宫产率的重要手段。因为首次和2次剖宫产均有无医学指征而孕妇惧怕疼痛或不能耐受宫缩痛进行剖宫产的。（5）适当的利用助产技术，尽量缩短产程。在阴道试产中当宫口开大3 cm时，常规给安定10 mg缓慢静脉注射，第2产程行会阴侧切胎头吸引助产。（6）解除孕妇思想顾虑，取得家属的充分配合。分娩过程中应专人全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况、做好输血抢救及随时手术的准备。（7）产后观察阴道出血情况。详细检查宫腔是否完整、宫壁是否缺损、子宫前壁有无裂开。
产科的目的是确保母婴安全，合理使用剖宫产手术是衡量产科质量的标准之一。产前对疤痕子宫再次妊娠孕妇完善的孕期检查，对前次剖宫产手术情况的详细了解，良好的产时监护及护理，必要的心理护理及产时镇痛处理，行阴道分娩是可行的。
【参考文献】
［1］刘芳，侯建香.新式剖宫产156例分析［J］.河北医药，2001，23：200-201.
［2］吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学［M］.天津：天津翻译出版公司，2000：265.
［3］刘杰，王敬云.疤痕子宫妊娠的催产与引产［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：265.
［4］刘朝晖.剖宫产率和适应症的分析［J］.国外医学·妇产科分册，1997，6：322.
［5］隗洪进，隗伏冰.再次剖宫产术中出血的临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：414.
［6］田乔（译）.剖宫产术后阴道分娩［J］.中国实用妇科与产科杂志，1996，12：58.
作者单位：河南省新乡市妇幼保健院，河南 新乡 453003