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【关键词】 糖尿病 口服降糖药物 合理选用
糖尿病是一种严重危害人类健康，影响人们正常工作生活的慢性疾病，其所致的各种并发症已成为患者致残、早亡的主要原因之一。在发达国家糖尿病并发症引起的死亡人数是继心脑血管疾病、癌症之后列第3位［1］。随着我国人民生活水平的不断提高，人们的饮食习惯及生活方式都发生了明显改变，糖尿病患者人数也在迅速增长。据我国最新糖尿病调查，目前我国糖尿病患病率为3.21%。大城市患病率已达5%～6%。我国患病人数已达4千多万［2］。迄今为止，糖尿病仍然是一种难以一次性治愈的疾病，除患者以饮食及运动疗法控制外，口服降糖药在糖尿病的治疗中占有十分重要的地位，约70%的糖尿病患者需长期服用降糖药治疗。
1 常用口服降糖药的种类及特点
目前口服降糖药物主要包括磺酰脲类，双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂四大类。这些药物具有不同的作用机制，可以单用或合用对糖尿病进行治疗。
1.1 磺酰脲类
磺酰脲类降糖药物是最早用于临床且最为主要的降糖药。此类药物作用机制分四类：（1）刺激胰岛素β细胞分泌胰岛素；（2）增加周围组织对胰岛素的敏感性；（3）抑制肝糖原的产生和输出，加强外周组织对葡萄糖摄取利用；（4）作用在β细胞内颗粒上的磺酰脲类药物受体，使颗粒膜上的离子传导发生变化，出现排粒作用。
磺酰脲类药物分为：第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲、妥拉磺脲。第二代：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列波脲（克糖利）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）［3］。由于第一代药物半衰期长，低血糖等不良反应较多，且比较严重，基本上已被淘汰。第二代药物的降血糖活性较第一代大数十至上百倍，口服吸收快，且引发低血糖、粒细胞减少以及心血管不良反应的发生率较少。目前，临床应用较广，但此类药物的主要不良反应为低血糖，尤其在老年糖尿病患者中容易发生，其中格列本脲的不良反应发生率最高。对于轻、中度糖尿患者如在治疗初期使用剂量过大或剂量增加太快时，也较易发生低血糖。长效的格列吡嗪一般情况下，每日只需服药一次，即可达到较好疗效。格列喹酮不经肾脏排泄，更适用肾功能有轻度损伤的患者［4］。
1.2 双胍类
双胍类药物主要通过抑制肠壁细胞吸收葡萄糖，促进外周组织无氧酵解，而增加对葡萄糖的摄取和利用，促进胰岛素与胰岛素受体结合，降低血浆中胰高血糖素水平，并不通过刺激β细胞使胰岛素分泌增加，故有助于缓解高胰岛素血症。但如大剂量服用此类药物，可引起消化道反应，肺、肝、肾有病变的患者易致乳酸性酸中毒［5］。目前临床应用最广的双胍类药物是格华止又称二甲双胍，其降糖作用虽然比磺酰脲类的格列本脲和格列吡嗪差，但无低血糖反应，二甲双胍还有一种厌食作用，此作用有利于降低肥胖Ⅱ型糖尿病患者的体重，无继发性失效的优点，使之一直作为Ⅱ型糖尿病患者治疗首选药物。
1.3 α-葡萄糖苷酶抑制剂
其作用机制是抑制小肠上段的α-糖苷酶，阻断碳水化合物分解成单个葡萄糖，未分解的碳水化合物到达小肠的中下段，并使得这些部位的α-糖苷酶活性增加，分解碳水化合物形成的葡萄糖并吸收入血，因此它们可以使血糖平稳且缓慢地维持在一定水平。因此可延续餐后糖吸收，抑制饭后血糖高峰。目前国内用于临床的主要有阿卡波糖、伏格列波糖等，其中阿卡波糖可抑制α-淀粉酶活性，不仅可以有效地降低餐后高血糖，也可以通过血糖的总体控制，改善空腹血糖和糖化血红蛋白。单用不引起低血糖，与其它降糖药合用可增加疗效，但亦增加低血糖发生机会，因其不被胃肠道吸收，不会出现全身不良反应，但会引起轻度腹痛、腹泻、胀气等胃肠道症状。多数症状与剂量有关且短暂，因此用药剂量应逐渐递增以减少胃肠道反应。
1.4 胰岛素增敏剂
噻唑烷二酮药物，是近年来新开发的一种很有前途的胰岛素增敏剂。通过增强胰岛素的作用而促进外周围组织中葡萄糖的利用，也可通过刺激肌肉中非氧化葡萄糖的代谢和抑制肝脏的糖原异生而发挥作用。有效降低血糖，改善胰岛素敏感性，本类药物对胰岛素分泌没有影响。主要代表药物有罗格列酮，吡格列酮。此类药物能解除胰岛素抵抗性并改善糖耐受性，不增加体重或诱导低血糖不良反应发生。其起效时间变异较大，且比其它降糖药物慢。主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。
2 口服降糖药物的合理选用
2.1 选用原则
2.1.1 根据患者病情轻、重程度及患者本人状况选用
对于Ⅰ型糖尿病必须使用胰岛素，可联合格华止或阿卡波糖等辅助治疗。Ⅱ型糖尿病以口服降糖药为主，视病情轻重用药。对于早期轻、中度糖尿病，首选格华止或阿卡波糖。对于中度及重度糖尿病应联合两种类型或三种类型口服降糖药，如血糖持续高水平不降者再用胰岛素。常用的联合用药方法为磺酰脲类与格华止合用，磺酰脲类与阿卡波糖合用。而阿卡波糖与格华止合用时，可使格华止的生物利用度减少35%，但二者合用可有效控制血糖，但不宜两种磺酰脲类或两种双胍类降糖药同时使用。一般认为肥胖患者应首选格华止，非肥胖患者应首选磺酰脲类药物，但老年人对磺酰脲类和双胍类药物所致的不良反应发生率较高，故应首选阿卡波糖。
2.1.2 根据药物吸收代谢的特点选用
在选择用药时应根据药物的作用机理，对症用药。食物为影响药物吸收的重要因素，在服药时应考虑时机，如磺酰脲类药一般应在餐前半小时服用，因为食物影响此类药的吸收和峰值。而罗格列酮则可饭后半小时至1小时口服，因食物对此药的吸收、代谢影响不大。双胍类和α-葡萄糖苷酶抑制剂宜在进餐时服用，可减少对胃肠道的刺激，如阿卡波糖应在就餐时随第一口饭吞服。由于不同药物的半衰期不同，要求服药的时间和次数亦不一样。年龄不同，体内代谢动力学不同，对于老年人，在使用磺酰脲类药物时，宜选作用时间短而温和的格列吡嗪、格列喹酮等，而年龄超过65岁的老年人，不宜口服格华止。
2.1.3 重视肝和肾毒性
肝、肾是降糖药的主要代谢脏器，选用降糖药时应考虑其代谢特点，尽可能避免出现不良反应。如：因双胍类药物可引起乳酸性酸中毒，故肝、肾功能不全的糖尿病患者不宜选用此类药。格列喹酮是经胆汁排泄的降糖药，可用于肾功能不全者。对于糖尿病肾病者，可首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，前者可控制糖尿病肾病恶化速度，如口服卡托普利、依那普利。
2.2 服用剂量及药物间相互作用
2.2.1 初始使用剂量要小
糖尿病患者在初始服用降糖药时，应从小剂量开始，随后逐渐增大用药量。如初始服用磺酰脲类药，日用常规剂量可减少50%；服用格华止的初始剂量为每日500 mg，逐渐增至日最大剂量2 500 mg，服用阿卡波糖的初始剂量为每日25 mg，后每周增加50 mg，缓慢增至每日300 mg。
2.2.2 与其它药物的相互作用
水杨酸盐、心得安、磺胺、胍乙啶、利血平、可乐定等，能增强磺酰脲类药物的降糖作用，故在服用时应及时调整药物剂量，并严密观察，监测血糖。异博定、硝苯吡啶、噻嗪类利尿药、速尿、利福平、苯巴比妥及口服避孕药，可以减弱磺酰脲类的降糖作用，故服用降糖药时应尽量避免同时使用［6］。
2.3 口服降糖药的使用原则 口服降糖药使用时应遵循如下原则：
2.3.1 采用药物治疗应建立在控制饮食及适量运动的基础上；
2.3.2 根据患者病情及时调整降糖药物种类，使用剂量及联合用药；
2.3.3 严密监测血糖，防止和及时处理低血糖发作，同时注意监测肝、肾功能；
2.3.4 重视老年糖尿病患者的依从性。
总之，在现今医疗水平下，糖尿病为终身性疾病，糖尿病的治疗将共其终身，选择使用最适宜的治疗药物及治疗方法致关重要。经济、有效、合理的选用口服降糖药，必须综合考虑患者的疾病类型，患病状况，体重轻重，各种药物的特点及患者对药物的反应等。只有正确合理选用口服降糖药，才可以有效地控制血糖水平，阻止糖尿病并发症发生、发展，进一步提高患者的生活质量。
【参考文献】
［1］秘桂欣.31例糖尿病用药调查分析［J］.中国药师，2003，5（1）:42.
［2］郭燕.糖尿病患者家属的教育［J］.中华临床医药杂志，2003，63（3）:10524.
［3］汤光，李大魁.现代临床药物学［M］.化学工业出版社，2003：794.
［4］余自成，卢怒.口服降糖药的合理选用［J］.中国临床药学杂志，2000，9（1）:60.
［5］陈睿杰.糖尿病治疗药物的研究现状［J］.广东药学院学报，2001，17（2）:131.
［6］严宝霞.临床药学各论［M］.北京：北京医科大学出版社，1999：172.
作者单位：北京石景山医院 北京 100043