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首页医源资料库在线期刊中国民康医学2008年第20卷第19期

小腿内侧皮瓣修复对侧小腿及足部皮肤软组织缺损的护理

来源:《中国民康医学》
摘要:【关键词】皮瓣修复足部皮肤软组织缺损车祸伤、砸伤、机器辗轧伤等意外伤害往往会导致大面积皮肤及软组织缺损,甚至会出现深部组织血管、神经、肌腱、骨质外露,临床上以小腿及足部比较多见,用健侧带血管蒂的小腿内侧皮瓣修复患侧皮肤及软组织损伤,临床上有重要的应用价值。我科2005年3月以来有15例患者应用小......

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【关键词】  皮瓣修复 足部 皮肤 软组织 缺损

  车祸伤、砸伤、机器辗轧伤等意外伤害往往会导致大面积皮肤及软组织缺损,甚至会出现深部组织血管、神经、肌腱、骨质外露,临床上以小腿及足部比较多见,用健侧带血管蒂的小腿内侧皮瓣修复患侧皮肤及软组织损伤,临床上有重要的应用价值。我科2005年3月以来有15例患者应用小腿内侧皮瓣修复对侧小腿及足部皮肤软组织缺损,效果良好,护理效果满意,现报道如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料 

  本组患者15例,男12例,女3例,年龄19~54岁,平均35岁。车祸伤11例,砸压伤3例,治疗不当导致足趾坏死1例,缺损面积5 cm×10 cm~8 cm×18 cm。其中足远端骨外露5例,跟骨外露2例,跟腱外露3例,足背部皮肤及软组织缺损3例,小腿及踝部组织缺损2例。

  1.2  方法 

  根据患侧创面皮肤和软组织缺损的大小、部位、及深度设计健侧带血管蒂的小腿内侧皮瓣。小腿内侧皮瓣是以胫后动脉为血供的皮瓣,以胫骨内侧髁与内踝跟腱中点为皮瓣轴线,内踝近端7 cm为旋转点,根据缺损部位设计皮瓣,小腿中下部切取皮瓣,旋转覆盖对侧缺损部位,切取大腿中厚皮片游离植皮覆盖供区创面。5例用外固定架固定双小腿,其余用石膏托固定双小腿,14例术后3周去外固定架,去石膏外固定,交腿皮瓣行断蒂术。1例延期至术后8周断蒂。

  1.3  结果 

  皮瓣全部成活,其中1例皮瓣与足底内侧缝合处小部分坏死,经换药,双氧水局部冲洗,延期愈合,皮瓣质地良好,断蒂后均良好愈合。

  2  护理

  2.1  术前护理

  2.1.1  心理护理 

  患者经受意外创伤,长时间创面不愈合,长期治疗加重了患者的心理负担,畏惧手术担心手术效果,产生焦虑恐惧的情绪。我们给予以下措施:(1)帮助患者树立乐观情绪和战胜疾病的信心,耐心细致做好解释和开导工作,介绍疗效好的病例和患者交流,促使患者不良心理状况转变,以积极的态度接受手术。(2)建立良好的护患关系,护理人员要充分了解患者的心理状况,主动和患者交流,了解他们的真实想法,满足他们的心理需求。(3)向患者介绍有关手术知识。利用手术图谱和通俗易通的语言向患者讲解手术方式,使患者有感性认识,减轻恐惧焦虑情绪。结果,所有患者焦虑情绪得到有效缓解,顺利配合手术完成。

  2.1.2  床上排便及卧位的训练 

  术前1周训练患者在床上使用便器,以适应床上排便方式,告知患者保持大小便通畅的重要性,对患者进行饮食指导,多吃新鲜蔬菜水果,多饮水,保持排便通畅。术后需要保持双腿并拢仰卧或侧卧维持在3周或以上,须向患者和家属讲明卧位训练的重要性,训练患者术后双腿放置的体位。

  2.1.3  完善术前准备 

  根据药敏结果全身应用抗菌药物,并加强局部换药,及坏死组织清理,使创面达到相对清洁,肉芽组织生长良好。观察皮瓣供区、受区及植皮供区皮肤外观、血运,有无外伤斑痕,溃疡和红肿情况,如有禁忌症及时与医生联系。供区皮肤应保持健康清洁。术前剃尽供区、受区及周围10 cm左右的毛发,肥皂水清洗。

  2.2  术后护理

  2.2.1  舒适护理 

  (1)疼痛护理。由于手术造成组织和末梢神经损伤,以及物理切割因素可引起炎症反应,炎性反应使血小板和局部肥大细胞释放化学缓激肽、5-羟色胺、组胺、白三烯,这些介质刺激痛觉神经终末感受器而产生疼痛[1],患者紧张焦虑等不良情绪致肌体痛域降低,痛觉敏感性使疼痛更剧烈。疼痛是不舒适最常见而严重的形式,同时焦虑、恐惧、疼痛等因素可使交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多,末梢血管收缩,血运欠佳[2],影响皮瓣的成活,因此对患者疼痛要给与足够的重视,给患者听音乐,看书,聊天,讲笑话,转移患者的注意力,指导其想象,让患者叙述过去愉快的经历,对疼痛剧烈者药物止痛,本组3例术后应用止痛泵,止痛效果良好,有效减轻疼痛,提高了患者的舒适感。
   
  (2)体位护理。术后使患者固定的双下肢摆放于舒适的体位。术后第1天平卧位,双小腿处垫软枕抬高下肢15~30度,足跟悬空,防止受压。第2天协助患者健侧卧位和平卧交替,侧卧时臀部背部垫软枕,双下肢和胸腹部在同一纵轴面上,保持肌肉松弛状态,患者侧卧时相对体位不舒适,所以要以平卧为主,翻身时护患双方配合,翻身后护士将患者体位调整到最舒适的体位,悬空部位用枕头支垫。指导患者自主活动双上肢,由于下肢长期处于固定位置,肌肉易疲劳麻木,应被动按摩双大腿,双髋关节及骶尾部,防止压疮,保持舒适。

  2.2.2  皮瓣的观察与护理

  2.2.2.1  皮温的测定 

  皮瓣温度的高低反映血液循环情况,在皮瓣中央用钢笔定点,定点、定位、定时测定皮瓣温度,术后7天每小时测量1次,一般情况下,皮瓣温度应在33 ℃~35 ℃以上,如皮温降至27 ℃~31 ℃之间,或低于周围正常皮肤温度3 ℃以上提示发生血循环危象。本组2例术后25、30小时出现皮温低,结合其他临床症状判断为血管痉挛,及时换药应用解痉药物后好转。

  2.2.2.2  皮瓣颜色的观察 

  皮瓣颜色是最容易观察又是最可靠的客观指标。观察时应注意避免干扰因素,如光线、皮肤、消毒剂等的影响,将烤灯偏离或关掉,在自然光线下观察皮瓣颜色,皮瓣上不涂碘伏等消毒剂[3],色泽鲜红表明血运良好,如果皮肤变淡或苍白,应怀疑动脉发生痉挛或栓塞,如果皮瓣颜色青紫或暗红表示静脉回流受阻。

  2.2.2.3  毛细血管充盈试验 

  用小指指腹或用棉签轻压皮瓣,正常情况下皮瓣受压处苍白,压迫解除后皮色在1~2秒内转红润,若充盈反应缓慢或消失,则动脉供血不足或停止,若充盈快,则静脉危象的可能性大。

  2.2.2.4  皮肤的肿胀程度 

  肿胀程度可根据皮纹来判断,正常饱满且富有弹性,可见皮纹,如张力过高,皮瓣皮纹消失,色泽青紫,肿胀发亮甚至皮下出现水泡。正常皮瓣术后可有轻度的炎性反应,稍肿胀,为手术创伤所致,一般术后3~7天逐渐消退,如观察到皮瓣肿胀,应查看敷料包扎是否过紧,皮瓣下是否有血肿压迫,可间断拆除数针缝线,清除积血和血肿。

  2.2.2.5  血管危象的观察与处理 

  血管危象多发生在术后72小时内,包括动脉危象、静脉危象、动静脉复合危象,动脉危象表现为皮瓣色泽灰暗甚至苍白,皮温下降,皮肤张力下降,毛细血管充盈时间延长,发生动脉危象后立即通知医生,查找原因,解除疼痛、烦躁、恐惧等不利因素,局部保暖,可立即肌肉注射罂粟碱30 mg,加快低分子右旋糖酐用量,密切观察血液循环,必要时手术探查。静脉危象表现为皮瓣色泽由红润变为暗紫或暗红,张力高,皮纹消失,毛细血管充盈增快,静脉危象多见于静脉栓塞,或由静脉回流受阻引起。立即抬高患肢,皮瓣轻轻按压,促进静脉回流;给予换药,检查是否为敷料或血肿压迫所致,解除压迫,必要时拆除部分缝线,减轻张力。本组1例发生静脉危象,由于观察及时,间断拆去几针缝和线,抬高患肢,皮瓣轻轻按压,静脉危象得以解除。

  2.3  功能锻炼及出院指导
 
  术后皮瓣血运及伤口愈合稳定后应尽早进行功能锻炼。术后1周,在皮瓣血运好,伤口愈合稳定后,指导患者行股四头肌主动收缩锻炼,指导患者有节奏的收缩小腿部肌群(关节不动),使肌肉缓慢收缩后得到充分的放松,促进患肢静脉回流,消除肿胀,对未固定的关节进行主动屈曲伸直锻炼,皮瓣累积的关节进行被动锻炼,术后2周皮瓣稳定后,可进行皮瓣累及关节的主动锻炼。1例患者术后8周断蒂,术后第3周指导患者膝关节向各轴位方向被动活动,5~8次/日,以恢复和维持关节活动,鼓励和指导患者坚持锻炼,循序渐进。断蒂患者应注意皮瓣的保护,因皮瓣移植成活后,周围神经功能恢复需1~3个月,应防止皮瓣烫伤,冻伤,及过度磨损,对足部皮瓣告知患者穿鞋要柔软舒适,注意保护皮瓣。

  3  讨论

  交腿皮瓣术后,双下肢较长时间保持在交腿体位,给患者带来很大的不适,,也给术后护理和观察带来很大的难度,保持合适的体位是护理工作的重点和难点,进行定时的体位调整非常重要,每次翻身后,都应保持肢体于合适的位置,既使皮瓣处于宽松没有受压便于观察的位置,又要保持患者舒适,提高患者的舒适度。术后皮瓣血液循环的观察非常重要,尽管带血管蒂的皮瓣含有轴心血管,但体位的摆放及敷料的包扎,有时会影响皮瓣的循环,也会妨碍对皮瓣进行护理与观察,术后72小时是危险期,这期间最容易出现血管危象,术后皮下血肿及皮蒂的扭转都会危及到皮瓣的血液循环[4,5],因此护士必须加强责任心,耐心细致的观察皮瓣的血液循环及时发现病情变化。

【参考文献】
    [1]毕娜.术后疼痛及止痛的进展[J].国外医学·护理学分册,1999,18(5):211.

  [2]金芳,张宏存.1例小儿大面积游离皮瓣移植成功的护理[J].中华护理杂志,2000,35(9):559.

  [3]杨华,张洁萍,董文君.1例桥式交叉游离背阔肌及皮瓣移植术的围手术期护理[J].中华护理杂志, 2005,40(8):584-585.

  [4]戴善和,潘明德.带腓肠神经伴行血管岛状皮瓣的解剖学研究[J].中华手外科杂志,1998,14(4):255-256.

  [5]张显文,向代理,傅跃先,等.隐动脉皮瓣在小儿踝跟部外伤的应用[J].中国修复重建外科杂志,1996,10(1):53-54.


作者单位:河南省新乡医学院第一附属医院手外科,河南 新乡 453100

作者: 朱玉花
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