点击显示 收起
【关键词】 肾衰 浮肿
2007年初收治1名91岁老年男性患者，有冠心病、心房纤颤、高血压病史。入院时患者步态蹒跚，每餐可进食软饭100 g，不挑食，喜味重油多食物，测体重51 Kg。入院第3天，查房发现患者表情疲倦，颜面部、双上肢指端、双足部均轻度浮肿。抽血检查肾功能：尿素22.11 mmol/L，肌酐261.7 μmol/L，尿酸247.7 μmol/L（尿毒症早期），血常规示：Hgb 111 g／l（轻度贫血），尿常规示：尿蛋白0.75 g／l 葡萄糖3 mmol／l，尿红细胞50 ／ul 。经仔细询问家属，得知患者平素与保姆同住，每日三餐，每餐食70g米饭，少肉少菜。之后，严格控制患者食量，具体方案：一天三餐，早餐以50 g面条或稀饭为主；午餐一碗70g稀饭和少许青菜、蛋白质30 g；晚餐与午餐类似，增加半个鸡蛋，每天半个苹果，一天钠总摄入量＜4 g。入院第7日，患者皮肤浮肿基本消退，精神好转，测体重51 Kg。诊断：1.慢性肾功能衰竭(尿毒症早期)；2. 冠心病(稳定型心绞痛)、心房纤颤；3.高血压病3级(极高危组)。入院1周内未使用利尿剂。
讨论
该患者为慢性肾功能衰竭，且有冠心病、高血压病史，后两者又可促使肾功能进一步恶化。慢性肾功能衰竭指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症，代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征。人体代谢产生的废物主要经肾脏排泄，由于慢性肾衰患者的肾功能损害是渐进发展而不可逆转，必然导致代谢废物的潴留，同时潴留的废物又反过来作用于人体各系统各脏器，互为因果，形成恶性循环，加重病情。通过饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓残余肾单位的破坏程度。目前文献多主张对早期尿毒症病员，进行高质量蛋白质0.6 g／（Kg·d）以下，限制磷低于750 mg／d，补充钙和维生素。所谓高质量蛋白质是指必需氨基酸（ＥＡＡ）含量较高的食物。作为热卡主要来源的主食，则选用含蛋白质量尽可能低的食物。蔬菜和水果通常不限制，但对有高血钾倾向者应避免摄入过多。（一）限制蛋白饮食。该患者入院后表现出来的不挑食，尤其爱吃肉类，致使各种蛋白质在体内的代谢产物潴留于血中，引起血尿素氮升高，而减少饮食中蛋白质含量能使BUN水平下降，尿毒症症状减轻，控制蛋白质摄入量还有利于降低血磷和减轻酸中毒。（二）合并有高血压的患者严格控制钠的摄入，随着肾功能的衰退，钠平衡状态能力大大受限，有时一次摄入过多钠盐，可以明显出现水肿。
该患者仅需重新调节饮食方案，控制食量，即可初步缓解浮肿症状，说明合适的饮食治疗方案，是治疗慢性肾衰的重要措施，可减慢肾衰发展速度，减轻血浆氨基酸代谢紊乱，降低血尿素氮，改善氮平衡和营养状况，从而使病员症状减轻。必需氨基酸的补充可由口服和静脉两种途径进行，该患者更适合口服方式，减少患者痛苦，符合人文关怀原则，为临床医师提供一个实例。
作者单位：广州市社会福利院，广东 广州 510520