腹腔镜胆囊切除术并发症的预防与处理

【摘要】  　　目的：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术常见并发症的预防。方法：回顾分析2005年2月～2008年3月我院125例腔镜胆囊切除术(LC)的临床资料。结果：所有患者均顺利完成腹腔镜胆囊切除术，发生并发症15例，其中黄疸3例、胆管损伤3例、皮下气肿5例、出血3例，切口愈合不良1例，无死亡病例，最终全部治愈。结论：LC术前注意鉴别诊断、术中操作轻柔、明确胆囊三角结构可避免严重并发症的发生。

【关键词】  胆囊切除术；腹腔镜；并发症；黄疸；胆管损伤

　　随着腹腔镜技术的发展，越来越多的经腹手术可通过腹腔镜完成。腹腔镜切除术与传统开腹手术相比，术后恢复快，住院时问短，同时因切口小而分散，较为美观，易为年轻患者所接受，但是比较容易发生并发症［1～6］。本院自2005年2月～2008年3月在腹腔镜下行胆囊切除术125例，术中、术后各类并发症共15例，本文着重讨论腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症的预防与处理体会，现报告如下：

　　1  临床治疗

　　1.1  一般资料 

　　本组125例，其中，男65例、女60例；年龄18～78岁，平均36岁；其中，胆囊结石60例，胆囊炎50例，胆囊息肉10例，胆囊癌5例。主要症状为右上腹胀痛或隐痛不适感，其余为体检时B超发现，病史3～10年。全部患者行彩色超声和CT扫描，明确病变部位、大小和性质。

　　1.2  治疗方法

　　均采用全身麻醉，腹腔镜四孔法，气腹压力10～14mmHg。取头高脚低、左侧倾斜位，常规操作，钛夹夹闭、切断胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊，切除标本放标本袋中，自剑突下切口取出。部分急性胆囊炎和萎缩性胆囊炎行胆囊大部分切除术，肝脏和三角区用生物胶喷涂。

　　2  结果

    全部患者均采用腹腔镜顺利完成，术后有并发症15例。其中，3例放置腹腔引流管，术后引流出淡血性或淡黄色液体（黄疸），保留2～5d后拔除；胆管损伤3例；皮下气肿5例，其中，4例发生于穿刺孔周围，1例为颈部皮下气肿；出血3例，其中，2例穿刺孔出血，1例皮下血肿；切口愈合不良2例。所有患者经对症处理后均痊愈出院，住院时间4～18d，平均6.5d。

　　3  讨论

　　3.1  黄疸 

　　术后黄疸可能由于胆囊切除处炎性水肿、渗液压迫胆总管、胆囊内炎性胆汁手术中流入胆道所致的一过性黄疸。LC术后出现黄疸不一定是胆总管损伤，可一边抗感染、利胆、对症处理，一边观察病情进展，如黄疸无缓解并继续加重时可行手术探查。本组3例术后第1～6天出现巩膜黄疸、腹痛，经B超、CT检查均未发现异常，而黄疸逐步加深，于术后第4天经灌肠后排出大量稀便，腹痛缓解、黄疸渐退。

　　3.2  胆管损伤 

　　胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术常见的严重并发症之一，主要原因为电灼伤、夹闭损伤、横断损伤、胆囊残端夹闭不完全、钛夹松落、迷走胆管漏等。本组胆道损伤中，2例为术中损伤肝外胆管和胆囊管处理不当引起。因此，对于那些手术难度较大、费时较长的患者，术后除密切注意体温及腹痛外，还需注意有无胆漏的发生。由于腹腔镜胆囊切除术对腹壁的损伤小，且切口散在，术后切口疼痛与胆漏引起的腹痛有明显区别。若发现腹痛明显，体温在38℃ 以上，伴有腹肌紧张、压痛、反跳痛和皮肤巩膜黄染时，疑为胆漏发生。另有1例患者于术后第4天发生胆漏，由于抢救治疗及时，经胆肠吻合术，术后加强抗感染、充分引流并结合静脉高营养治疗，于术后20天痊愈出院。

　　3.3  皮下气肿 

　　在LC中，气腹针或Trocar未进入腹腔，或反复穿刺导致腹膜形成多个裂口是造成皮下气肿的主要原因。气量较大的皮下气肿可通过腹壁戳口挤出，也可在局部做小切口进行排气；气量小的皮下气肿可在数日内自行吸收。在处理中，已形成的皮下气肿，可在24h内消失，无需特殊处理。如果腹部皮肤肿胀，按之有捻发音，并继续扩散或加重，应进一步明确诊断和处理。

　　3.4  出血 

　　出血是手术后常见并发症，如腹腔镜腹壁穿刺基本属于盲穿，有时仍然会损伤腹壁下血管，损伤后如未及时发现，局部可出血不止，造成穿刺孔出血。本组2例切口有渗血，经沙袋压迫后1例出血止，1例在局麻下再次缝合止血；1例皮下血肿，经静脉应用止血药物、沙袋压迫后逐渐吸收。

　　3.5  切口愈合不良 

　　切口愈合不良多发生于剑突下切口和脐部切口，可能与切口消毒不彻底、胆汁污染、出血及异物残留等有关。严格消毒、取出胆囊时采用标本袋、彻底止血、缝合不留无效腔和异物均能有效预防切口愈合不良的发生。常规处理方法为换药和引流，愈合缓慢或不愈合者可在局麻下清创缝合。

    总之，LC手术损伤小、术后恢复快、缩短了住院时间。加强术后黄疸、胆管损伤、皮下气肿、出血及切口愈合不良等并发症的预防和处理是手术成功的重要保证。

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作者单位：迁安市燕山医院外三科,河北 迁安 064400