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首页医源资料库在线期刊中国民康医学2008年第20卷第20期

食管癌术后再次剖胸的原因分析

来源:《中国民康医学》
摘要:【摘要】目的:探讨食管癌术后再次剖胸的原因及防治措施。方法:对食管癌术后再次剖胸43例患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果:全组再次剖胸率1。肿瘤的部位、开胸径路、吻合部位对食管癌术后再次剖胸率的影响有显著性(P<0。...

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【摘要】    目的:探讨食管癌术后再次剖胸的原因及防治措施。方法:对食管癌术后再次剖胸43例患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果:全组再次剖胸率1.6%。肿瘤的部位、开胸径路、吻合部位对食管癌术后再次剖胸率的影响有显著性(P<0.05)。肿瘤浸润深度对再次剖胸率有非常显著的影响(P<0.01)。肿瘤的长度、手术切除性质对再次剖胸率影响无显著性(P>0.05)。结论:食管肿瘤浸润深度、部位、开胸径路、吻合部位与再次剖胸率密切相关,术前准确评估、术中规范化操作是预防再次剖胸的关键。

【关键词】  食管肿瘤;外科手术;手术后并发症

  食管癌被视为致命性肿瘤之一[1]。其治疗方法仍以手术为主要手段,术后因胸腔内大出血、乳糜胸、胸胃穿孔等迫行再次剖胸。本文对43例患者的临床资料进行回顾性总结分析,以探讨食管癌术后再次剖胸的原因,为降低再次剖胸率提供帮助。

  1  资料和方法

  1.1  一般资料 

  1988年3月~2007年12月我院胸外科共收治食管癌3 253例,均经病理学证实。手术治疗3 126例,其中术后再次剖胸43例,术前依据食管双斜位片及CT、超声结果评估病变长度、外侵情况、有无转移。食管鳞癌3 047例,食管腺癌、肉瘤等79例。男1 657例,女1 469例,中位年龄68.8岁。经左胸切除2 758例,经右胸切除256例,经颈、腹食管拔脱112例。TNM分期按食管癌UICC国际标准(1987):Ⅰ期228例,Ⅱ期1 716例,Ⅲ期1 181例,Ⅳ期1例。

  1.2  分析方法 

  全组病例采用家访、电话和信件相结合方式随访至2007年12月,随访率为96.4%。统计分析应用SPSS 11.0软件进行处理,P<0.05为有统计学意义。

  2  结果

    本组男、女术后再次剖胸发生率分别1.7%(28/16570、1.0%(15/1469),χ2=2.498,P=0.114,两者无显著性差异。肿瘤位于胸上或中段、其它段术后再次剖胸发生率分别为2.5%(14/579)、1.1%(28/2547),χ2=6.070,P=0.014。肿瘤侵及食管周围脏器与否,其术后再次剖胸发生率分别为2.9%(14/467)、1.1%(29/2659),两者有极显著性差异(χ2=10.227,P=0.001)。左开胸和右开胸术后再次剖胸发生率分别1.5%(43/2758)、0.0%(0/256),χ2=3.986,P=0.046。肿瘤长度>7cm和<7cm者术后再次剖胸发生率分别为1.9%(14/721)、1.2%(29/24085),两者无统计学意义(χ2=2.146,P=0.143)。肿瘤完整切除与否术后再次剖胸发生率分别为1.3%(36/2813)、2.2%(7/313),两者差异无显著性(χ2=1.835,P=0.176)。颈部吻合和胸内吻合术后再次剖胸发生率分别为1.8%(35/1965)、0.7%(8/1161),两者差异显著(χ2=6.260,P=0.012)。

  3  讨论
      
  食管癌的治疗一直是以手术为主,随着外科、麻醉、围手术期及重症监护条件改善和技术提高,虽吻合口瘘、狭窄、胃食管反流三大并发症的发生率逐年下降,但因食管癌外科治疗总趋势是呈现对高龄、高位及偏晚期病例的倾斜,手术适应证向内科合并症及放疗复发的病例扩大[2],致使因术后胸腔内大出血、乳糜胸、胸胃穿孔等迫行再次剖胸率并无减少趋势,几乎在各级医院均时有发生。
   
  本组结果表明,肿瘤的部位、开胸径路、吻合部位对食管癌术后再次剖胸率有显著影响。肿瘤浸润深度对再次剖胸率亦有显著影响。这是因为:①肿瘤位于食管胸上、中段浸润深达T4时,肿瘤与胸导管、奇静脉、主动脉弓、降主动脉等形成癌性粘连,易损伤胸导管主干和动脉、静脉管壁,食管的固有动脉也无法牢固结扎,同时因术前对肿瘤的外侵评估不足而选择左开胸致使游离肿瘤在非直视下进行,故术后极易发生乳糜胸、胸腔内大出血而迫行再次剖胸。②剪开食管上三角区胸膜后,因肿瘤外侵较重未能完全游离食管而强行过弓损伤胸导管或其分支[3]。③颈部吻合为胃游离充分,术中过度牵拉、挫捏胃壁,可能损伤胃壁肌层内动脉网,形成小出血灶或静脉血栓导致局限性缺血坏死[4,5]。此外,因颈部吻合、麻醉、手术时间较长,术后易发生应激性溃疡[6],最终导致胸胃穿孔,从而迫使再次剖胸。本研究显示,根治性手术再次剖胸的发生率高于非根治性手术。原因是:①肿瘤已累及降主动脉,为完整切除病变而强行分离已呈冰冻粘连的癌灶,致术中大出血,又处理不当而勉强止血,术后发生胸腔内再次出血,迫行再次剖胸。②为达到根治性手术,在清扫受累淋巴结时损伤变异的胸导管,或使纵隔创面较大而渗血多,造成乳糜胸、血胸。本组有1例术后3天因胸管引流血性液较多,再次剖胸也并未找到具体出血的血管,后经保守治疗而治愈。
  
  胸腔内出血、乳糜胸、胸胃穿孔等是食管癌术后再次剖胸的高危因素,直接关系到患者的生命安全,多与术前评估不足及术中操作不当有关。对于进展期食管癌,尤其位于胸上段,术中预防比发生后紧急处理更为重要。完善术前检查(如胸部CT或食管内超声)、进行准确的临床分期,详细了解肿瘤的确切位置和局部的浸润深度、与大血管周围重要结构的关系,正确判断手术根治性切除的可能性[7],有时,姑息切除既能保证病人的安全,也达到了最大限度切除肿瘤的目的,对剩下的少部分肿瘤组织术后再补充放疗也能收到良好效果[8]。

【参考文献】
    [1]Greenlee RT,Muray T,Bolden S,et al.Cancer slatistics,2000[J].CA Cancer J clin,2000,520(1):7-33.

  [2]张汝刚.当今食管癌的若干问题[J].医师进修杂志,2005,28(4):13-15.

  [3]陈广明,章斌.食管癌术后常见并发症的防治[J]. 医师进修杂志,2005,28(4):11-12.

  [4]Voros A, Ender F, Jakkel T,et al. Esophageal anastomosis based on the experience with 1460 operations[J].Magy Seb,2001,54:132-137.

  [5]Miyazaki T,Kuwano H,Kato H,et al.Predictive value of blood flow in the gastric tube in anastomotic insufficiency after thoracic esophagectomy[J].World J Surg,2002,26:1319-1323.

  [6]任光国,庄翔,陈利华,等.食管癌术后胃漏的临床分析[J]. 中华外科杂志,2000,38(4):296.

  [7]方文涛,陈文虎.胸部肿瘤术中大出血的预防处理[J].肿瘤学杂志,2007,13(6):436-437.

  [8]任光国.胸部肿瘤术中大出血预防和处理的经验教训[J]. 肿瘤学杂志,2007,13(6):438.


作者单位:(河南省第一荣康医院胸外科,河南 新乡 453000)

作者: 刘彦中
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