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【摘要】 目的：探讨十二指肠损伤的诊断与治疗方法。方法：对8例十二指肠损伤患者进行手术治疗。结果：痊愈5例，死亡3例。结论：十二指肠损伤的危害性主要取决于其损伤及合并损伤的严重程度、是否及时诊断及合理治疗。
【关键词】 术前诊断 术式选择 十二指肠损伤
十二指肠损伤临床较少见，现就我院1997～2007年10月经手术确诊的8例分析如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组均为男性，年龄29～56岁，受伤至入院时间6～19小时。
1.2 致伤原因、程度和部位 原因：汽车方向盘撞击3例，前后挤压伤3例，坠落伤1例，拳击伤1例。部位：十二指肠第二部1例，第二、三部2例，第三部4例，第三、四部1例。程度：2/3圈断裂1例，1/2圈断裂4例，1/3圈断裂3例。
1.3 主要临床表现 全组患者均有明确的上腹部外伤史、上腹部进行性疼痛，不同程度腹膜刺激征，在伤后6小时为著。腹穿有不凝血4例、呕吐咖啡样物4例、立位腹平片有膈下气体征3例、腹膜后积气征2例，伴有休克2例，合并脾破裂1例、胃大网膜血肿1例。
1.4 手术 单纯修补术6例，十二指肠空肠端侧吻合1例，十二指肠空肠侧侧吻合1例。
2 结果
术后痊愈5例；死亡3例，其中1例死于术后出血，2例死于肠瘘消耗及感染。
3 讨论
3.1 术前诊断 十二指肠大部分位于腹膜后，损伤后的出血、胰胆液外漏及肠内气体均可局限于腹膜后间隙，早期症状和体征较轻微，多数在伤后6小时才被转运就诊。早期术前诊断应注意以下几点：①凡是因汽车方向盘撞击、前后挤压伤、坠落伤等致上腹部外伤者，在急救处理中应首先考虑有本病或合并有本病的可能。②伤后上腹部疼痛剧烈，有腹膜刺激征并逐渐加重。③腹穿有不凝血，量较少，用单纯的脏器损伤破裂不能解释的腹膜刺激征。④立位腹平片可见膈下或腹膜后积气者，一般应在伤后6小时以上。还应强调闭合性上腹部外伤者，在完善各项术前检查的同时要反复检查腹部体征，并作前后检查的对比，仍不能明确本病者，只要腹膜炎体征不缓解，要果断行剖腹探查。
3.2 外科治疗中的几个问题
3.2.1 术式选择 十二指肠损伤采取何种手术方式，应依据具体情况决定，简单有效而适用于大多情况的是单纯缝合修补。如损伤大、难以修补时，可将十二指肠与空肠吻合或旷置十二指肠，以便使十二指肠液转流，促进十二指肠壁的创口愈合［1］。本组因十二指肠壁缺损大采用十二指肠与空肠吻合2例。
3.2.2 术中仔细探查 十二指肠损伤即使手术，如探查不仔细也容易漏诊，本组一例,56岁,男性，术前疑有胃穿孔，术中探查未见胃穿孔，但腹腔内胆汁性渗液较多，后切开十二指肠第二部外侧，向右侧翻转后才见其第二部外侧4cm的不规则裂口。如果探查中发现腹腔内胆汁性渗液或血性液未发现其来源、肠系膜根部或结肠系膜血肿、腹膜后十二指肠旁血肿和胆汁染色或气体等，均表明有十二指肠损伤，此时，应果断行十二指肠第二部外侧的Kocher切口，或切开升结肠外侧的腹膜，充分显露并翻转探查，即可发现损伤的部位，这样也便于随后的手术操作。
3.3 术后并发症及预防 十二指肠损伤术后严重的并发症为十二指肠瘘，亦是术后死亡的主要原因之一。本组有2例肠瘘是合并脾破裂和胃大网膜血肿，前者术前为失血性休克，术中输血800ml，分别在术后5天、6天发生肠瘘。合并脏器破裂失血者因机体抵抗力下降，另因十二指肠为边缘性血供，其愈合能力远较胃为差。一旦发生十二指肠瘘，这些富有消化酶的分泌液溢出肠腔外，强烈的化学性刺激和污染，导致严重的炎症反应、组织水肿，最终死于不可控制的感染。
为了保证十二指肠创口的愈合，不论采用何种修补手术之后，均应安放有效的十二指肠减压装置。我们采用：①鼻胃管在术中引入十二指肠壁修补或吻合口的远侧端。本法简便，适于裂口小、手术早、预计不需长期减压，若长期放置则病人难以接受。②曾单一放置腹腔引流管于十二指肠修补处3例，结果2例形成十二指肠瘘而死亡。现加用双腔管的胃造瘘，其中一腔侧孔通入胃和十二指肠，做持续减压之用，另一管腔之侧孔则远离十二指肠30cm而通入空肠作为营养支持之用。本法既可避免空场造瘘的并发症，又兼有一管二用之利。这不仅可以早期发现渗漏，又可通过引流减少腹腔污染形成脓肿的机会。
总之，十二指肠损伤的危害性主要取决于其损伤及合并损伤的严重程度、是否及时诊断及合理治疗［2］。把握其独特解剖及生理特点，遵循损伤处理的基本原则，可减少并发症及病死率。
【参考文献】
［1］ 夏振龙.十二指肠损伤的术式探讨［J］.实用外科杂志，1987，7(6):329.
［2］ 陈如法，刘强.十二指肠损伤的外科处理原则［J］.实用外科杂志，1993，13(3):134.
作者单位：北京市房山区中医医院，北京 房山 102400