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【摘要】 目的：探讨食管癌术后吻合口狭窄原因及防治措施。方法:回顾性收集20年间在我科手术治疗3358例食管癌患者，对其中术后发生吻合口狭窄94例患者的临床资料进行对比。结果:切缘癌残留、吻合口瘘对吻合口狭窄发生率有极显著性影响（P＜0.01）。吻合方式对吻合口狭窄发生率有显著性影响（P＜0.05）。结论:吻合口瘘、切缘癌残留、多层吻合是食管癌术后吻合口狭窄的高危因素，有目的控制上述因素可以降低吻合口狭窄的发生率。
【关键词】 食管肿瘤 外科治疗 吻合口狭窄
食管癌是常见的恶性肿瘤，预后较差，被视为具致命性肿瘤之一［1］。手术切除仍是目前治疗食管癌的首选方法［2］。近年来，食管癌切除吻合技术的逐步成熟，术后三大并发症的发生率已明显降低。本文通过对我院食管癌术后发生吻合口狭窄94例的临床资料进行总结分析，以期为降低食管癌术后吻合口狭窄的发生率提供帮助。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自1988年3月～2008年5月我院共收治食管癌3789例，均经病理学证实，手术治疗3358例，术前依据食管双斜位片及CT、B超结果评估病变长度、外侵情况、有无转移。其中，男1881例、女1477例，中位年龄66.3岁。颈部吻合2556例，胸内吻合802例。术后病理结果：鳞癌3321例，腺癌31例，肉瘤4例，其它癌2例。发生术后狭窄94例，重度狭窄（0.3cm以下，流质饮食亦困难或滴水不入）17例，中度狭窄(0.3～0.5cm，仅能流质饮食)54例，轻度狭窄（0.5～0.8cm，能半流饮食）23例。
1.2 随访 采用家访、电话、信件及门诊复查相结合方式。两组病例随访至2008年5月，随访间隔为第一年半年一次，以后一年一次，随访率为100％。
1.3 统计方法 统计分析使用SPSS 13.0软件进行处理，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
本组男、女食管癌术后吻合口狭窄发生率为2.9%（55/1881）、2.6%（39/1477），χ2＝0.244,P＝0.621，两者无显著性差异。有无吻合口瘘其吻合口狭窄发生率为47.1%（41/87）、1.6%（53/3218），χ2＝644.974,P＝0.000。两者有极显著性差异。切缘癌残留与否术后吻合口发生率为21.6%（19/88）、2.8%（87/3270），χ2＝100.455,P＝0.000。两组差异有显著性。多层吻合（又称包埋式或套入式吻合）术后吻合口狭窄发生率为4.0%（34/846），单层吻合术后吻合口狭窄发生率为2.4%（60/2512），两者差异显著，χ2＝6.183,P＝0.013。
3 讨论
食管癌切除术后吻合口狭窄是术后常见的并发症，它不会立即危及生命，但却严重影响患者术后的生命质量，再次治疗较困难且效果不好。其原因有［3］：①吻合口瘢痕狭窄。②吻合口处肿瘤复发。③转移的淋巴结外部压迫使食管狭窄。也有认为，主要与吻合方式及患者本身为瘢痕体质有关［4］。一般认为，与吻合口的炎症、吻合口大小、黏膜对合不良、吻合瘘、吻合包埋或套入过紧等因素有关［5］。其发生率国内报道为0.29%～9.5%［6］。
本文结果显示，食管癌术后吻合口瘘组的吻合口狭窄率明显高于同期未发生吻合口瘘组(P＜0.01)。术后吻合口瘘是吻合口狭窄的重要因素之一［5］。食管癌切除后，一旦发生吻合口瘘的患者，其吻合口狭窄率高达75%［7］。原因是由于吻合口炎症的刺激导致吻合口周围肉芽组织增生，瘢痕形成过多，使吻合口在畸形的条件下愈合，瘢痕收缩后形成狭窄。近年来，随着吻合方式的改进，肠外营养素和高效抗菌药物的应用，吻合口瘘的发生率已明显下降。
据文献报道，套入式吻合狭窄率可达6.8%［8］，而食管胃单层吻合狭窄率仅为2.2%［9］。本文结果表明，多层吻合组术后吻合口狭窄率明显高于单层吻合组（P＜0.05)。分析原因可能是：①传统包埋式吻合，吻合口周围重叠层次过多，吻合口周围组织挤压较重，使吻合口相对缩小，吻合口在愈合过程中形成狭窄较小的瘢痕环。②单层吻合为等边距、等圆周吻合，黏膜对合整齐，有效地减少了吻合口狭窄率［10］。③单层吻合术后吻合口瘘发生率较低。为此，国内诸多学者设计了多种吻合方式以避免传统的四排折叠包套愈合疤痕所致的管腔僵硬和狭窄，同时也避免由于某种包埋套叠过紧所致的外压性狭窄及由于血运障碍和感染引起的纤维组织增生［11］。
本文资料提示，切缘癌残留对食管癌术后吻合口狭窄发生率有极显著性影响(P＜0.01)。食管癌术后吻合口复发癌同原发病一样致吻合口狭窄，而手术切除范围不够、切缘癌残留是食管癌术后复发的主要原因［12］，食管癌切除术后发生吻合口癌少见，据文献报道，食管胃吻合复发癌的发生率约为3%［13］。因此，邵令芳等［22］主张，凡是食管癌均应进行食管次全切除颈部吻合术，以减少切缘癌残留。
综上所述，吻合口瘘、切缘癌残留、多层吻合是食管癌术后吻合口狭窄的高危因素。因此，应提高手术技能和改进吻合方法，推广食管胃颈部吻合术，以有效预防吻合口狭窄的发生，从而提高患者术后的生命质量。
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作者单位：河南省第一荣康医院胸外科,河南 新乡 453003