强迫症的亚型探讨与疗效比较

【摘要】  　　目的：探讨认知行为心理治疗（CBT）在强迫症（OCD）患者各亚型治疗中的有效性和规律性。方法：本研究为临床对照研究。符合入组标准的强迫症患者按患者自愿原则分为两组，治疗观察3、6个月。疗效评定分别运用Yale-Brown强迫量表，自拟的自评好转程度量表和临床疗效评定。结果：认知行为心理治疗合并药物治疗组31例，临床有效率70.9%，其中治愈率1.8%。单纯药物治疗组24例，临床有效率33.3%。Yale-Brown强迫量表在6个月两组有显著性差异（P<0.05）。其中强迫症亚型（怕脏型、反复检查型和反复担心型）的疗效比较，怕脏型在治疗3个月末两组间自评量表评分有显著性差异（P＜0.05）；反复担心型在治疗6个月末两组间Yale-Brown强迫量表总分有显著性差异（P＜0.05）；反复检查型两组间无统计学差异。结论：认知行为心理治疗合并药物治疗强迫症的疗效明显优于单纯药物治疗。强迫症的亚型在治疗中的有效性次序为：反复担心型＞怕脏型＞反复检查型。

【关键词】  认知行为治疗；强迫症；病例对照研究；亚型

　　Exploration and the comparison of the clinical effect of the treatment of the subtypes of the obsessive-compulsive disorder

　　WEN You-sheng，WANG Jian，MIAO Shao-jiang，et al

　　(Wuhan hospital of psychology, Hebei 430019, China)
   
　　【Abstract】Objective：To explore the effect and the regularity of the cognitive behavioral therapy (CBT) in treating all the subtypes of obsessive-compulsive disorder. Methods:after defining the diagnosis, we divided the patients into two groups according to their own will, and we treated the two groups separately and observed in 3, 6 months. We use Yale-Brown obsessive-compulsive scale, self-assessed scale made by ourselves and the assessment of the clinical effect to assess.Results: the group of cognitive behavioral therapy combining pharmacological therapy is 31 cases, and the clinical effective rate is 70.9% and the cure rate is 1.8%. The group of simple pharmacological therapy is 24 cases, and the clinical effective rate is 33.3%. In the 6 months, there is significant difference in the marks of Yale-Brown obsessive-compulsive scale of the two groups (P<0.05). In the comparison of effectiveness of the subtypes of the OCD (dirty-feared, repeated-checked and repeated-concerned), there is a significant difference in the marks of self-report scale in dirty-feared group in 3 months (P<0.05); there is significant difference in the marks of Yale-Brown scale in repeated-concerned group in 6 months (P<0.05); there is no significant difference in the marks of the scales in repeated-checked group.Conclusions: the effectiveness of the CBT combining pharmacological therapy is better than simple pharmacological therapy. The sequence of the effect of treatment for the subtypes of OCD is: repeated-concerned > dirty-feared > repeated-checked.
   
　　【Key words】Cognitive-behavior therapy; Obsessive-compulsive disorder; Case control study; Subtype
       
　　认知行为治疗(Cognitive-behavioral therapy, CBT)是一种现实检验的心理治疗方式，它强调信念在我们感受和行动中的主要作用。当我们体验到令人不愉快的感觉或行为时，识别导致这种情感或行为的信念，并学习用更能为人接受的信念替代成为治疗的重点。强迫症(OCD)是以无法控制的强迫思维和/或强迫动作为特征的神经症，它的症状明显影响患者的日常生活能力，且病程迁延，常导致严重的功能损害［1］。
   
　　心理治疗的主要内容和过程：重点在于改变患者的非理性认知，并在此基础上用健康合理的行为方式代替不合理的行为方式。根据无丧失原则，医患双方协作制定认知行为作业。通常的观点认为强迫行为是强迫观念的产物，笔者认为强迫行为不是直接由强迫思维引起的，而是取决于患者如何评价强迫思维，在治疗中应多关注患者对强迫观念的态度而不是强迫症状本身。因为患者往往将强迫思维的出现及其内容解释为是一个要对自己或他人造成伤害负责的征兆。正是这种认知评价使强迫思维成为一种不适的体验，也成为要采取行动的指令，接着就出现了强迫动作。所以，在治疗中治疗师要帮助患者去识别和检验引起强迫症状的负性自动想法，从而使症状有不同程度的好转。
   
　　本研究从临床现象学角度提出了强迫症的临床分型设想（怕脏型、反复担心型和反复检查型），并探寻认知行为心理治疗在强迫症各亚型中的治疗作用。

　　1  对象与方法

　　1.1  研究对象 

　　本研究为临床对照研究，即药物治疗组和药物合并认知行为治疗组。患者均来自于2004年4月至2006年12月在武汉市精神卫生中心门诊部和心理科住院部。入组标准：(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)中“强迫症”的诊断标准；(2)无器质性疾病；(3)小学以上文化程度；(4)Yale-Brown强迫量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS)总分≥16分；(5)同时符合美国精神科学会DSM-Ⅳ分类与诊断标准中“强迫障碍”的诊断标准。

　　1.1.1  药物治疗组 

　　24例中男性18例，女性6例，平均年龄(25±9)岁；受教育年限7～16年，平均(13.4±3.1)年；职业以学生居首位，其次是工人；病程平均（4.69±4.40）年。

　　1.1.2  药物合并认知行为治疗组
 
　　31例中男16例，女15例，平均年龄（30±14）岁；受教育年限5～17年，平均（12.8±3.4）年；职业也是学生居首位，工人其次；病程0.3～14年，平均（6.42±7.72）年。
   
　　经t检验，两组患者在性别、年龄、病程和受教育程度方面均无显著性差异（P＞0.05）。全部对象对本次研究均知情并同意。

　　1.2  研究方法

　　1.2.1  自制一般资料登记本 

　　包括研究编号、姓名、性别、职业、来源、文化程度、总病程、起病诱因、个性特征、目前诊断及分型、自愿接受哪组治疗、药物治疗种类、心理治疗等。由检查者询问患者后填写。

　　1.2.2  根据患者病情和既往用药情况，分别单选如下药物：氯丙咪嗪100～250 mg/日，喜普妙 20～40 mg/日，百忧解20～40 mg/日，赛乐特20～40 mg/日，博乐欣100～200 mg/日。

　　1.2.3  参加药物合并认知行为治疗的患者，心理治疗为每周1～2次治疗，每次50分钟。其中3个月治疗期安排12次（住院患者24次），6个月24次。由1名从事精神科工作30年并有10年认知行为治疗经验的副主任医师负责。

　　1.2.4  Yale-Brown强迫量表 

　　该量表为目前国际上最为常用的强迫症状测定量表。共十个项目，每一项为0～4的五级评分。前五项主要评定强迫思维，后五项主要评定强迫动作。本文将其作为入组筛选表及治疗3、6个月末分别评分，供统计分析两组间疗效的差异性。

　　1.2.5  自制患者病情好转程度自评量表，按0～10分评定，这是患者依据自身状况的主观评定。指导语是：你已接受治疗一段时间，到目前为止，你认为病好了多少？请按0～10分评定出适合你目前状况的分数。0分是病情一点也没好，10分是完全好了，在此之间你能够如实的评定几分？也就是说你好转了几分？此自评量表分别在治疗后3和6个月末评定，供统计分析两组间疗效的差异性。

　　1.2.6  按传统的临床疗效评定标准评定治疗后疗效，即治愈、好转（包括显著和进步）及未愈三级评定，用百分率比较两组间的差异。症状完全消失为治愈；症状减轻，Yale-Brown强迫量表减分在30%以上（含30%）为好转；Yale-Brown强迫量表减分在30%以下为未愈。脱落病例的原因主要是疗效不满意；其疗效判定按脱落前一次量表评定计算减分率；不足3个月脱落者为未愈。

　　1.2.7  数据分析 

　　所有数据输入同一数据库，使用SPSS 11.0软件进行数据分析，统计方法是独立样本t检验和卡方检验。

　　2  结果

　　2.1  两组间临床疗效的比较 

　　采用传统的精神疾病临床疗效评定标准，当患者结束治疗时进行评定。强迫症的药物治疗组24例，其中未愈16例，好转8例；有效率33.3%，无效率66.6%。认知行为治疗合并药物治疗组31例，其中未愈9例，好转21例，治愈1例（此例已随访观察2年，无强迫症状，仍在随访中）；有效率70.9%，治愈率1.8%，无效率29.1%。

　　2.2  Yale-Brown强迫量表在两组间的均数比较

    由表1可见，入组时两组之间无显著性差异。治疗6个月，合并认知行为治疗组的思维因子分比药物治疗组减分多，有显著性差异（P＜0.05）。表1  单纯药物治疗与药物联合认知行为治疗在强迫症中的疗效（Y-BOCS）（略）

　　2.3  两组间治疗的依从性比较 

　　由表1可见，药物组3个月的初期治疗脱落2例，而合并认知行为治疗组无脱落。到6个月时药物治疗组脱落10例，而合并认知行为治疗组只脱落2例。经卡方检验，两组差异有显著性（P＜0.01）。强迫症患者接受合并认知行为治疗比接受单纯药物治疗的依从性好。

　　2.4  怕脏型两组间均数比较

    由表2可见，治疗3个月，强迫症怕脏型中认知行为合并药物组在自评好转程度方面比单纯药物治疗组分值高，有显著性差异（P＜0.05）。显示出认知行为心理治疗在怕脏型中的早期治疗效果。表2  Yale-Brown强迫量表和自评好转程度量表在怕脏型中两组间均数比较（略）

　　2.5  反复检查型两组间均数比较

　　由表3可见，两组间无统计学差异。说明认知行为心理治疗在反复检查型中无治疗促进作用。表3  Yale-Brown强迫量表和自评好转程度量表在反复检查型中两组间均数比较（略）

　　2.6  反复担心型的两组间均数比较

    由表4可见，治疗6个月Yale-Brown强迫量表总分和行为因子分在两组间有显著性差异（P＜0.05）。说明认知行为治疗在强迫症的反复担心型中具有中期治疗促进作用。表4  Yale-Brown强迫量表和自评好转程度量表在反复担心型中两组间均数比较（略）

　　3  讨论
  
　　Foster PS，Eisler RM在论述OCD的集合治疗中指出，我们致力于把每一种治疗方案中最有效的元素集合成一种新的系统方式。更明确地说，将认知行为疗法中长期的好处和神经生物治疗中快速症状减轻的因素集合以利用它们的所有优势，同时控制每一种治疗方法的缺点。这种新的集合方法代表高级的系统治疗方式［2］。我们的研究也验证了这种集合治疗的优势。  本文共收治55例强迫症患者。其中药物合并认知行为心理治疗组31例，临床总体有效率为70.9%，含治愈1例（1.8%）；单纯药物治疗组24例，临床总体有效率为33.3%。治疗结果总体与国外近几年来的报导一致，药物合并认知行为心理治疗有效率40%～60%，还有报导70%，治愈稀少［3-5］。
   
　　Hollander E在难医治的OCD现代治疗规范中指出：治疗OCD的疗效不好是普遍存在的，它与神经系统的损伤有关，没有被充分的研究。当患者对SSRIs无反应时下一步治疗方案是什么？可用的选择包括继续SSRI治疗，转换到另一种SSRI或SSNRI或认知行为治疗或利用新的治疗方法［6］。本研究设立的对照组中，单纯药物治疗组在6个月时有41.7%退出治疗，说明单纯药物治疗的依从性差。而合并认知行为治疗组，治疗6个月时只有6.5%退出治疗，说明合并认知行为心理治疗的治疗依从性好。
   
　　关于强迫症的亚型研究的文献不多。国内唐文新等分析了强迫症的思维型、混合型和动作型，提出思维型的稳定性高［7］。国外Weissman MM等［8］报道这3种亚型中，强迫思维多于强迫行为。国内王振等在分析儿茶酚-邻-甲基转移酶（COMT）基因多态同强迫症的关系时指出:强迫怀疑、强迫整齐、强迫洗涤等不同临床特征的患者可能存在不同的病理机制，疾病本身的异质性导致了结果的不同［9］。我们在多年临床工作中也发现以强迫思维占主导的比动作占主导的效果好些。当我们进一步观察时，发现思维型中不同思维内容与疗效有关。而且，在合并心理治疗时针对强迫症患者不同的主导症状内容有规律可循的治疗侧重点。于是我们从临床治疗有效性角度提出了3种强迫症的亚型：怕脏型、反复担心型和反复检查型。本文研究提示认知行为心理治疗对强迫症的怕脏型和担心型有效，而反复检查型不敏感。是否存在异质性的问题还有待研究。我们将从临床现象学角度分述如下：
   
　　怕脏型：以怕脏而烦恼为主要临床相，常伴有焦虑，有时伴有抑郁。症状涉及到记忆、思维、情绪、意向行为等很多心理活动过程。具有强迫症的共同特征-自我强迫和反强迫。自我强迫是一种意识现象，当一个人感到他的某种观念意图或行为既来源于自我，同时又感到不能进行有意识的控制，反复涌现，无法摆脱，主观意识受其强迫，自作自受，称为自我强迫。Lewis认为强迫症的病态不在于强迫本身，而在于患者意识到必须对它加以抵制却又无能为力，因而伴有一种十分紧张不安的痛苦体验。主要的精神症状有强迫性怀疑和强迫性反复洗涤，也可伴有其他强迫症状。病程迁延，有长达40余年的，早期发现治疗效果较好。多数患者病前具有强迫性人格特征。不少患者起病与担心感染某种疾病有关。患者均有社会功能受损。治疗方案：1、药物：氯丙咪嗪50～250 mg/日或SSRIs一种，若无效可换另一种，剂量是抗抑郁药常用量的倍数，或SNRIs。2、心理治疗：　⑴行为治疗；⑵认知行为心理治疗（CBT），这种治疗合并药物治疗是目前最有效的方法之一。心理治疗关注患者态度而不是强迫症状的多少。治疗步骤是：症状暴露→体验痛苦→识别症状引起的观念→检验那些对自身或他人具有危险征兆的观念→对脏和干净的相对认识。在这些过程中贯穿着认知行为作业的制定、实施、反馈和再认知。这一过程约需4～6个月。若症状有改善，患者有意愿时可进入第二阶段的治疗，其步骤是：带着残留的症状去工作、学习和生活→体验现实与症状的冲突→冲突时不时呈现的观念和习惯性应对方式→识别早年功能失调性假设→检验这些假设→重新认识脏和干净的相对性。认知行为作业贯穿整个治疗的过程，使治疗步骤充满活力和生机。第二阶段治疗约需6个月以上。
   
　　反复担心型：以反复呈现的担心，伴有明显的焦虑不安为主要的临床相，具有自我强迫和反强迫的临床特征。主要的精神症状有强迫意向、强迫回忆和强迫性穷思竭虑，一般无外显的强迫行为。常有精神性强迫，患者内心极力抵制强迫意向及思维，有意或无意的做出一些让常人不可理解的动作和表情，如叹气、喊叫、头颈部肌肉紧张、面部表情痛苦、发呆、坐立不安、挥拳、击桌和捶墙等，可伴有回避行为。例如，一位中学生某一天见到妹妹时，脑海中突然产生自己会强暴妹妹的想法，明知这是违背自己意愿的，但却无法摆脱。自此后患者经常被这种违反意愿的意向所纠缠，只要见到妹妹就会紧张不安，有时借故回避一阵能获得少许安宁。又如，一位高中生，平时在紧张学习之余回想一下音乐能获得一份轻松，某一次考试时，感到紧张，也不自觉的回想音乐而延误了考试时间，十分懊恼。自此后考试和做作业时都会控制不住的回想音乐，为此烦恼痛苦。又如，一位患者花了5年时间反复想用脑会使脑细胞死亡问题，明知毫无意义，但却难以控制。病前多数患者具有敏感、认真的人格特征。起病常有心理、社会环境因素影响。具有明显的社会功能受损，是学生不去上学，工作的人不去上班。常伴有发呆、来回走动的行为和痛苦焦虑的面容。有时会误诊为精神分裂症。若能准确诊断，及时治疗，该型普遍治疗效果较好。治疗方案与怕脏型的治疗方案基本相同，所不同的是认知行为心理治疗的关键是帮助患者理解困惑［10］。
   
　　反复检查型：以反复检查而烦恼为主要临床相，常伴有焦虑。具有自我强迫和反强迫的临床特征。主要的精神症状有强迫性疑虑，强迫性对立观念，强迫性反复核对、检查、记数和询问，强迫性仪式动作。病前多数患者具有敏感、依赖性强和缺乏自信的人格特征。起病与暗示和自我暗示有一定关系。病程迁延，疗效差。治疗方案与怕脏型类似，认知行为心理治疗在该型中治疗效果不满意。催眠心理治疗可能对部分患者有一定帮助。
   
　　本项研究提示：1、作者从临床角度提出了强迫症的亚型探讨；2、强迫症亚型治疗的有效性顺序为反复担心型＞怕脏型＞反复检查型；3、认知行为心理治疗合并药物治疗明显优于单纯药物治疗。

【参考文献】
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　　［7］唐文新,李芳华,夏泳,等.强迫症的临床症状与亚型稳定性研究［J］.神经疾病与精神卫生，2003,3(3):2005-2006.

　　［8］Weissman MM ,Bland Rc,Canino GJ.The ctossnational epidemiology of obsessive compulsive disorder［J］.J Clin Psychiatry，1994,55(Suppl 3):5.

　　［9］王振,肖泽萍,汤国梅,等.强迫症与儿茶酚-邻-甲基转移酶基因多态性的关联分析［J］.上海精神医学，2003,15,(4):195.

　　［10］Salkovskis PM, Forrester E, Richards C. Cognitive-behavioural approach to understanding obsessional thinking［J］.［Review］［34 refs］ British Journal of Psychiatry - Supplementum，1998，(35): 53-63.

作者单位：华中科技大学同济医学院附属武汉市精神卫生中心，湖北 武汉 430019