代谢综合征的社区综合干预

【关键词】  代谢综合征 社区

 代谢综合征(MS)是伴胰岛素抵抗多种代谢成分异常集聚的病理状态。随着我国人民生活水平的提高，膳食结构从传统的以植物性食物为主向高脂肪、高蛋白，特别是高动物性食物和高热量的膳食转变，与饮食和生活方式有关的现代文明病的发病率越来越高。代谢综合征为慢性终身性疾病，如果长期血糖、血压、血脂的异常不能有效控制，可导致糖尿病、冠心病及心脑血管并发症的发生，甚至残疾或死亡。

    1  代谢综合征的现状

    中华医学会糖尿病学会提出国人MS标准［1］，采用世界卫生组织1999年关于代谢综合征的定义及2001年ATP Ⅲ标准，结合亚洲人特点及国内调查结果作了修正，认为符合下列4项中的3项即可诊断：①超重(BMI>25kg/m2)。②空腹血糖>6.1mmol/L，或餐后2h血糖>7.8mmol/L，或已确诊的DM患者。③血压>140/90mmHg，④三酰甘油>1.7mmol/L，或空腹血HDL-C（男）<0.9mmol/L，（女）<1.0mmol/L。

    按照IDF标准，上海15～74岁居民代谢综合征的患病率为为12.81% ,女性高于男性(分别14.79%,10.93%)，城市高于农村(分别为13.71%,10.72%)，并随年龄的增长而增加，45岁以上女性患病率明显上升。2000～2001年全国成人调查，男女患病率分别为10.0% 和23.3%，北方和南方地区分别为23.3%和11.5%，城市和农村地区分别为23.5% 和14.7%［2，3］。代谢综合征已成为社区的常见慢性疾病。

    2  综合干预措施

    2005年美国心脏协会和国家心脏、肺、血液学会［4］联合发布声明指出，临床治疗MS，首要目的是减少致动脉粥样硬化性心脏病的风险因子和预防2型糖尿病，主要是降低LDL-C，控制高血压、糖尿病。针对冠心病风险因子的治疗是重点，生活方式的改变(合理饮食和运动)是核心的治疗方式，生活方式的改变不能完全奏效时，可配合药物治疗。为减少和防止2型糖尿病的发生和心血管事件，主要从三个方面着手:①通过控制体重超重，增加体育锻炼，合理的饮食来减少致MS发生的一些潜在危险因素。②治疗危险因子，如血脂异常、高血压、高三酰甘油和血栓前状态。③应用胰岛素增敏剂，如噻唑烷二酮类，以减少胰岛素抵抗（IR）。最主要、最重要的方式是减轻体重和增加体育锻炼，强调生活方式的改变是第一位的一线治疗措施。

    代谢综合征的社区综合干预，应以饮食、运动、心理护理为干预重点。干预程序的实施主要为：①询问病史，收集相关资料（年龄、性别、文化程度、身高、体重、血糖、血脂等）。②评估患者存在或潜在的健康问题（肥胖或超重、不良饮食习惯、缺乏运动、吸烟、酗酒、对MS 知识缺乏等）。③与医生、营养师共同制定干预、健康教育计划及达标目标。④实施干预措施（饮食指导、运动指导、用药指导、自我监测等）并分阶段达标。⑤评价干预计划的执行效果［5］。

    2.1  健康教育  内科医师在社区定期讲解MS相关知识，制订健康教育临床路径表并进行实施。每半月由专科医师、护士在各小区中心活动室分别进行1次健康教育，1个月后进行随访，记录、检查其执行情况和效果，对饮食、运动等健康知识掌握和执行不力的及时予以纠正，并说明其危害，强化教育直到患者按标准执行，建立健康的生活方式。

    2.2  饮食干预  美国国家胆固醇教育计划——成人治疗指南［6］强调，治疗性生活方式改变为MS 的根本和首要措施，贯穿于MS病程的始终。合理膳食主要指低脂、低盐、低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食，限制总热量，减少简单碳水化合物（如水果、果汁、蔗糖、糖浆、蜂蜜、麦芽糖）摄入，而增加复合碳水化合物（如谷物、薯类、大豆、麦片）摄入，选择富含膳食纤维的食物（如蔬菜、粗粮、杂粮），避免暴饮暴食或极端膳食。摄入热量中度减少（2092～4184kJ/d），建立良好的饮食行为习惯，尽量避免进食煎、炸食品，避免狼吞虎咽式的进食。每日3 餐定时定量、早饭要吃，晚饭避免过饱，晚餐不要超过总食量的30%，早餐至少达到35%。

    2.3  运动干预  减轻体重的切实目标为6～12个月内体重减轻7%～10%。只要体重减轻，即使只有5%～10%，身体就可获益。当体重减轻后，血清胰岛素水平降低，胰岛素敏感性提高［7］。选择低强度、有节奏、持续时间较长的有氧运动，如快步行走、骑车、慢跑、跳舞、游泳等。运动强度用脉率来掌握，运动中最佳脉率为(170-年龄)，最大脉率为(210-年龄);运动时间为每次30～60min。开始时先行10～20min肌肉伸展和准备活动，运动结束时持续5～10min放松运动。避免发生心血管意外，根据患者身体状况进行运动指导。运动强度应该是渐进式的，长时间低强度的运动有助于增加瘦体质，减少体内脂肪堆积。运动频率：每周至少运动5d，开始时可每周2～3 次，以后逐渐增加至每周5 次以上。运动持续时间为每次1～2h，运动的时间最好选在下午或晚上。

    2.4  超重和腹部肥胖  采用多种饮食方法减轻体重，最常采取平衡热量饮食，使患者体重逐渐降至正常标准［8，9］。将体重指数（BMI）控制在23kg/m2 以下是缓解胰岛素抵抗最有效的方法。但有时仅靠饮食调节、体育运动减轻体重达不到目标，需药物减肥。第一类是食欲抑制剂芬特明衍生物（非肾上腺能性）；第二类是作用于中枢神经系统而影响食欲，如通过抑制5-羟色氨及去甲肾上腺素再摄取提高饱食感而减少摄食（如西布曲明）。目前，还有专用于减少脂肪吸收的药物（如赛尼可）。

    2.5  血脂异常  调脂达标必须在改善生活方式（饮食、运动、控制体重）及控制高血糖的基础上实施。MS的调脂靶点为低密度脂蛋白（LDL-C），首要目标为降低LDL-C水平，达到< 2.6mmol/L，调脂药物首选他汀类，其次选胆酸鳌合树脂类或非诺贝特。次要目标是高密度脂蛋白（HDL-C）及甘油三酯（TG）达标，TG>5.6mmol/L时，应首先降低其水平，选用纤维酸衍生物，大剂量的他汀类适合于同时伴高LDL-C 者。再次目标是升高HDL-C，在行为干预如减轻体重、增加体力活动及戒烟的基础上，选用烟酸或纤维酸类。要求总胆固醇<4.16mmol/L，LDL-C<2.60mmol/L，TG<3.90mmol/L，HDL-C>1.17mmol/L（女性>1.43mmol/L）。他汀类药物不仅可有效抑制胆固醇合成，尚有改善内皮功能、消除炎症反应、稳定斑块、预防血栓形成等多项功效。

    2.6  高血压  血压控制目标根据靶器官损害和临床相关合并症的情况决定。药物选用原则为剂量适当，联合、长期、长效。最常用的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂、β 受体阻滞剂、利尿剂及血管扩张剂等。研究表明，对于不同类型的MS 患者应采取个体化治疗。对血压正常的代谢综合征患者应侧重改善胰岛素抵抗，纠正糖脂代谢紊乱和控制体重，防止血压升高。对高血压代谢综合征者应加强控制血压，并且降糖、调脂和减肥。

    2.7  高血糖  MS患者大多有高血糖症，不一定有空腹血糖受损但可有餐后血糖升高。改善生活方式及某些药物可以减轻空腹血糖受损发展为糖尿病的危险。研究显示，对MS 患者的血糖受损治疗重点为改善生活方式。药物治疗：二甲双胍适用于糖耐量受损者，早期2型DM 及肥胖者也可选用α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）。如胰岛功能受损较严重或失代偿，则应用胰岛素强化治疗。理想的血糖达标：空腹BG＜6.5mmol/L，餐后2hBG＜7.8mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。

    2.8  胰岛素抵抗  MS患者大多有胰岛素抵抗，主张对糖代谢异常的患者试用胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物，TZDS），TZDS能促进胰岛素介导的葡萄糖利用，改善胰岛素抵抗，持续有效控制血糖，降低血压，改善脂质代谢异常，降低微量白蛋白等。因此，TZDS几乎可全面改善代谢综合征的多项异常。双胍类药物可减轻胰岛素抵抗、降血糖、降胆固醇、降游离脂肪酸（FFA），还有减肥作用。阿卡波糖可以增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，不仅降低餐后血糖、降低血脂，还可以改善血液高凝状态。非药物因素：如体育锻炼、低热量饮食以及减轻体重都被证明能用来改善周围组织的胰岛素敏感性。

    2.9  高凝状态  通过戒烟、运动、节食、减轻体重、控制血糖以及降低凝血酶原合成药物（如已酮可可碱、噻氯匹定）和贝特类药物，可以降低凝血酶原活性。阿司匹林有抗血小板聚集作用，每天小剂量（81～325mg/d）服用能使血小板前列腺素合成酶永久性失活。其他药物如二甲双胍能降低纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）的水平和活性；噻唑烷二酮可以抑制PAI-1 的产生；贝特类、他汀类调脂药物使PAI-1 水平下降；以上都可以改善MS 患者的血液高凝状态，起到抗栓、防栓的作用。

    2.10  心理干预  多年的生活、饮食习惯以及对周围人际关系、家庭关系造成的在MS的发生、发展过程中，生物、心理、社会、环境诸多影响等都使得MS患者承受着躯体和心理的双重因素协同作用的特征十分明显［12］。MS患者“心理抵抗”表现:①疑虑沮丧，拒绝现实。尤其是较为年轻的患者，常表现为对病情诊断的怀疑，认为医生“夸大其词”。他们为自己年纪轻轻就患上此病而感到沮丧，为饮食生活习惯的改变可能影响社会人际交往而烦恼，不能面对患病现实，因而，往往不能得到及时的指导与治疗。②满不在乎，我行我素。此类多为早期无明显症状的患者，尤其是具有明显不良生活习惯者。由于缺乏对本病的认识，自以为能吃能喝，无甚大碍，故而满不在乎，我行我素，盲目乐观，拒绝正规的指导与治疗，尤其拒绝饮食、生活习惯的改变。即便接受了一定的治疗，也常因缺乏坚持性而中断。③焦虑抑郁，厌倦急躁。这部分患者较为多见，他们对MS的危害有一定了解，但又缺乏全面的认识，加之多数人正值壮年，工作压力大，对于仕途、事业、家庭的考虑较多，但又不愿或不便表露，因而承受着更大的心理压力。饮食控制、药物治疗等给社交、工作及生活带来的不便，家庭成员的过度关心和干预等，均可导致其心理抵触。④悲观失望，自暴自弃。部分病程较长，并发症多且较重的患者，此类情绪变化较为明显。有些患者由于严重并发症而致残，悲观恐惧的心理反应尤为强烈;有些甚至自暴自弃，抵触治疗，拒绝家人照料;严重的消极心理极大地影响部分患者的治疗和躯体整体状况。针对上述种种表现，以改善患者的情绪和提高治疗依从性为目的，积极的心理疏导是必不可少的。

    综上所述，为了降低心血管疾病和2型糖尿病发生的危险，MS的诊断一旦做出，就要对这一状态的患者进行积极和不遗余力的综合干预、管理。社区医疗应坚持预防为主，贯彻循证医学的原则，预防疾病发生，阻止疾病进展。

【参考文献】
  ［1］ 中华医学会糖尿病分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病分会关于代谢综合征的建议［J］.中华糖尿病杂志,2004,12：156-161.

［2］ 顾东风,Reynolds K,杨文杰，等.中国成年人代谢综合征的患病率［J］.中华糖尿病杂,2005,13(3):181-185.

［3］ 卢 伟,刘美霞,李 锐.上海15～74岁居民代谢综合征的流行特征［J］.中华预防医学杂志,2006,40(4):262-267.

［4］ Gibbons RJ，Smith SC，Antman E.American College of Cardiology;American Heart Association.American College of Cardiology/American Heart Association clinical practice guidelines:PartII:evolutionary changes in a continuous quality improvement project［J］.Ciroulation 2003,107(24):3101-3107.

［5］ 魏华伟,任梅芳.代谢综合征的干预进展［J］.中华护理杂志,2005,40(10):760-761.

［6］ Third report of the national cholesterol education program（NCEP）expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults(Adult Treatment Panel Ⅲ).Final report. Circulation，2002，106：3143-3421.

［7］ 戴 军.多因素干预对老年代谢综合征患者的影响［J］.上海医学,2007,30(7):540-541.

［8］ 王绪山,徐祥英,倪子琴,等.代谢综合征患者生活方式干预的临床研究［J］.中国康复医学杂志,2007,22(9):805-806.

［9］ 米 杰,张 力.控制代谢综合征关键在预防［J］.中华预防医学杂志,2004 ,38 (4 ):219-220.

［10］ 张广文,赵 平，综述,杨思进，审校.代谢综合征的研究新进展［J］.心血管病学进展,2007,28(4):587-589.

［11］ 齐玉琴，魏 国,综述.代谢综合征的临床研究现状［J］.医学研究生学报,2006,19(11):1044-1046.

［12］ 潘 丽.代谢综合征患者的健康教育［J］.现代护理,2005,11(16):1299-1300.

作者单位：1.四川省卫生学校，四川 成都；2.成都天银制药有限公司