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【关键词】 感染性心内膜炎 肺栓塞 误诊 肺结核
感染性心内膜炎是一种常见的心血管系统感染性疾病。其特点为绝大多数患者有风湿性心瓣膜病或先天性心脏病（先心病）等基础心脏疾病，过去以前者发病居多，近年来，先心病尤其是室间隔缺损者有明显升高趋势。患者表现为不明原因发热、贫血、脾大、肺栓塞、皮肤损害及血培养阳性或心内膜赘生物形成等，复发率及病死率高。早期诊断、及时恰当的抗生素治疗可大大提高治愈率。本文搜集3例先心病室间隔缺损合并感染性心内膜炎并发肺栓塞误诊为肺结核的病例，对其误诊原因分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例是在一家省级医院进修期间搜集的住院病例，其中，男1例、女2例，年龄22～35岁。
1.2 临床表现 1例反复低热，体温37～38.3℃；2例长期反复发热，热型不规则。3例病程在1～7个月不等，均有不同程度面色黄白、疲乏无力、出汗，心脏杂音、脾大、淋巴结肿大等。1例反复咳嗽、咯血，1例有阵发性胸部钝痛。
1.3 辅助检查 WBC（9～21.0）×109/L，Hb60～100g/L，ESR40～100mm/h。2例血培养阳性，链球菌生长1例，大肠杆菌生长1例。超声心动图检查3例均为先天性心脏病室间隔缺损，心内赘生物形成，X线胸片两肺散在点片状阴影。
1.4 误诊情况
病例1，男，35岁，因7个月来低热、疲劳、盗汗，间断性前胸部钝痛、血象高、血沉快，胸片示右上叶斑片状模糊阴影而诊断为肺结核，于结核病防治所住院抗结核治疗达2个月，期间症状无好转，并出现高热3次。转至省医院，血细菌培养（+），草绿色链球菌生长，心脏超声检查示先天性心脏病室间隔缺损，赘生物形成，肺栓塞。AST329U/L，肝彩超提示肝损害。
病例2，女，22岁，因间断发热、咳嗽、咯血肺部点片状阴影，于当地医院诊断为肺结核治疗4个月。病情反复迁延不愈，进行性加重，经彩超检查示先天性心脏病室间隔缺损，右心室及肺动脉内膜面可见赘生物形成而确诊。
病例3，女，26岁，持续发热无力3个月，X线胸片可见两肺点片状阴影，一个月前诊为“肺结核"，予抗结核治疗无效。经查心脏彩超示先天性心脏病，室间隔缺损，赘生物形成，血培养草绿色链球菌生长。
本文3例患者均一经确诊即给予大剂量、长程抗生素正规治疗，1例临床治愈，1例症状控制不佳，并合并真菌感染死亡。1例因经济条件所限病情稳定后转当地医院治疗。
2 讨论
本组3例患者分别误诊1～7个月之久，其中，1例因延误治疗而终至死亡。其它2例也因误诊、误治致使病程迁延，病情加重，出现药物性肝损害。分析其原因主要有以下几点：①对该疾病认识不足，感染性心内膜炎全身中毒症状与肺结核相似，可以有低热、盗汗、疲乏无力。先心病如合并感染性心内膜炎，赘生物位于右心室或肺动脉内膜面，赘生物脱落可致肺栓塞而出现咳嗽、咯血、胸痛等症，也与肺结核的肺部症状相似，X片表现为肺部小片状阴影，多发性大小不等片状或结节状阴影，易误诊为肺结核。但感染性心内膜炎患者绝大多数都合并有心脏基础疾病，如风湿性心瓣膜病、先天性心脏病，过去以心瓣膜病合并感染性心内膜炎者居多，目前先天性心脏病室间隔缺损患病的比例明显增加。一些医生认为，在抗生素广泛应用的今天，风心病发病率明显下降，因而感染性心内膜炎发病率也随之明显下降。事实上并非如此，随着医疗技术水平的发展、卫生条件的改善及抗生素的广泛使用，使该病的发病诱因及发展进程均有了很大的演变，本病可发生于任何年龄、各种心脏疾患，甚至是正常的心脏。②临床表现不典型，大多病例发病隐匿，无明显诱因，早期除发热外无典型一致的临床表现，随着病程的进展，由于致病菌侵入途径及侵犯心脏的部位出现并发症等诸多因素的不同，致使临床表现复杂多样，易使临床医生迷惑而导致误诊、误治。③血培养阳性率低，由于抗生素的广泛、不合理应用致使其阳性率大为下降，影响了感染性心内膜炎的早期诊断。④超声检出的心内赘生物对本病诊断具有特异性，但在疾病早期，小于2mm的小赘生物不易检出，故超声检出率低。因此，凡不明原因发热达1周以上，特别是有心脏疾患病史的患者，均应及时行血培养及超声心动图检查，血培养应尽可能在使用抗生素前、发热高峰期反复多次抽血，超声也应多次动态观察，以利提高阳性检出率。临床医生要拓宽思路，对于反复发热、全身中毒症状并有脾肿大、咳嗽咯血、胸痛、肺片有片状阴影等类似肺结核的临床表现但查体有心脏杂音的患者，要考虑到是否有感染性心内膜炎的可能，以避免误诊、漏诊，做到尽早明确诊断，及时正规治疗。
作者单位：山东省章丘市疾控中心综合门诊,山东 章丘