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【摘要】 目的：探讨青光眼滤过术后浅前房形成的常见原因及相应预防、处理方法。方法:总结2000年6月～2007年6月我院316例青光眼常规小梁切除术，术后观察低眼压性浅前房的发生原因、类型及相应处理。结果：348眼中，术后发生低眼压性浅前房41眼，发生率11.8%。其中，滤过过畅28眼(68.3%)，结膜瓣渗漏6眼(14.6%)，睫状体脉络膜脱离4眼(9.7%)，恶性青光眼3眼（7.3%）。结论：引流过畅是青光眼手术后浅前房发生的主要原因；青光眼滤过术术前有效地控制眼压、减轻眼部炎症反应，术中注意保持前房深度，术后观察眼压及前房的变化、及时对症处理，是预防浅前房形成的关键。
【关键词】 青光眼滤过术后；浅前房；并发症
青光眼滤过术后早期最常见的并发症是低眼压性浅前房，若不及时处理，会引起大疱性角膜病变、周边虹膜前后粘连、白内障、低眼压性黄斑病变、恶性青光眼及眼球萎缩等严重后果。因此，正确分析低眼压性浅前房形成的原因，于术前、术中采取相应的预防和治疗措施以及发生浅前房后及时正确地处理，则显得特别重要。我院于2000年6月～2007年6月施行了348眼青光眼小梁切除术，现就有关这一并发症的情况报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 青光眼滤过术316例(348眼)，术后发生低眼压性浅前房41眼。其中，男19眼，女22眼，年龄35～78岁。其中，急性闭角型青光眼25眼，慢性闭角型青光眼7眼，开角型青光眼5眼，继发性青光眼4眼。
1.2 手术方法 在药物基本控制眼压的情况下，显微镜下行小梁切除术。局部麻醉下完成以角膜缘为基底的结膜瓣，再制作以角膜缘为基底的梯形板层巩膜瓣，1/2巩膜厚度，大小约4mm×5mm。巩膜瓣下切除包括小梁在内深层角膜缘组织约1mm×3mm，做虹膜周边切除，恢复虹膜，以10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针，5-0丝线连续缝合球结膜。穹隆部球结膜下注射庆大霉素2万U和地塞米松2.5mg，单眼包扎。
1.3 浅前房的判断 术后3天未形成前房或形成数天后又消失者均定为术后浅前房。根据Spaeth分级法［1］分为3度，浅Ⅰ度为中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触；浅Ⅱ度为除瞳孔区的晶状体前囊未与角膜接触外，其余整个虹膜面均与内皮相贴；浅Ⅲ度为前房消失，整个虹膜面及晶状体前囊均与角膜内皮相贴。
2 结果
本组316例(348眼)，术后41眼发生低眼压性浅前房，发生率为11.8%。浅前房发生原因：因滤过过畅28眼，其中，浅Ⅰ度20眼，浅Ⅱ度8眼；因结膜瓣渗漏6眼，其中，浅Ⅰ度4眼，浅Ⅱ度2眼；因睫状体脉络膜脱离4眼，其中，浅Ⅰ度2眼，浅Ⅱ度和浅Ⅲ度各1眼；恶性青光眼3眼，其中，浅Ⅱ度2眼，浅Ⅲ度1眼。浅前房发生在术后3天内27眼，发生在术后3～7天内8眼，其余6眼发生在7天或7天以后。除手术治疗21眼外，其余20眼通过保守治疗均恢复前房，无虹膜前后粘连、白内障、低眼压性黄斑病变或眼球萎缩等并发症的发生。
3 讨论
青光眼滤过术后伴低眼压性浅前房是不能完全预防的，但若能充分认识浅前房的成因，处理好术前、术中、术后各个环节，则可以明显减少其发生率，做到防患于未然。有关术后低眼压性浅前房发生的原因、预防及处理专著中有过介绍［2］。现结合本组实践体会，讨论如下：
3.1 滤过过畅的浅前房 本组发生浅前房28眼，占68.3%，浅前房多为Ⅰ度。术后可见患眼上方滤过泡大而透明、高度隆起或滤过泡范围弥散、滤区以外的球结膜水肿。常见原因：小梁切除面积过大，巩膜瓣偏薄、偏小，巩膜瓣损伤及巩膜瓣缝合过松等使房水排出阻力减少、排出量增加。预防措施：滤过口的制作位置要与巩膜瓣布局合理，不能偏于一侧。如术中发现偏于一侧，缝合巩膜瓣时要在此侧加针缝合；滤过口的大小与巩膜床比例适中，不能过大。Kolker等［3］认为，小梁切除面积(1～1.5 )mm×3mm时足以引流全部房水；如小梁切除面积过大巩膜瓣要多加缝合2～3针［4］，或预置可调节缝线［5］，以减缓前房水滤出，有利于前房的恢复；术中尽量减少对巩膜瓣的牵扯，如术中发现巩膜瓣损伤，要用10-0无损伤缝线修补巩膜瓣。发生后对症处理：通常经药物保守治疗3～5天，前房即可形成。眼部涂阿托品、糖皮质激素眼膏的同时用8mm×10mm的小棉枕压在滤过泡部位的上睑表面、胶布固定，绷带加压包扎。棉枕的位置要正确，否则可压迫角膜更逼近晶体；也可以裂隙灯下压迫滤过区上的眼睑缘部20～30min，促进前房形成。必要时全身给予高渗脱水剂、碳酸酐酶抑制剂，以减少玻璃体容积和减轻眼后房压力，有利于前房形成。本组滤过过畅28眼经保守治疗后前房均逐渐恢复。
3.2 结膜瓣渗漏的浅前房 本组发生浅前房6眼，占14.6%。此种浅前房一般不超过Ⅱ度，用2%荧光素结膜囊染色后裂隙灯下观察，可见渗漏区的房水被染成绿色溪流，称溪流现象或Seidel片。此征阳性表明有眼部渗漏的存在。常见原因：术中结膜瓣破裂，结膜瓣固定不好造成术后结膜瓣退缩或结膜瓣缝线松解、愈合不良。预防措施：术中要制作高位结膜瓣，不用有齿镊子夹持结膜来锐性分离，最好用两根湿棉棒交替钝性分离。这样，既可防止结膜穿破，又可减少术后瘢痕形成，更有利于功能性滤过泡的形成。如术中发生结膜撕破，破口较小且位于滤口处，则用10-0可吸收缝线将破口及其下方眼球筋膜一同缝合。如破口较大，除将破口缝合外应及时更换滤口部位。关闭结膜切口时要将结膜及其下方的眼球筋膜平整对齐并严密缝合。结膜瓣缝合好坏与手术成功率有着密切关系。发生后对症处理：对位于角膜缘部的小结膜渗漏点，局部使用促进、保护上皮组织的药物并通过加压包扎等处理前房多能恢复正常。对于较大渗漏，应手术探查找到渗漏部位，分层紧密缝合或移植结膜瓣覆盖于漏孔处。本组结膜瓣渗漏6眼，3眼漏口较小经保守治疗后前房形成，另3眼经行穹隆部球结膜修补术恢复前房。
3.3 睫状体脉络膜脱离的浅前房 本组发生4眼，占9.7%。术后前房变浅可为Ⅰ度或Ⅱ度，个别为Ⅲ度。术后眼部Tyndall现象阳性，瞳孔不易散大，眼底可见一个或多个棕灰色球形隆起，通过眼科B超、超声生物显微镜(UBM)检查可以确诊。常见原因：术中眼压突然降低，切口过于偏后。预防措施：对于术前眼压较难控制者于手术中快速静滴甘露醇，球后充分麻醉，加压软化眼球约15min，使眼压充分降低，然后再开始手术。正确掌握滤过切口的位置，以不超过角膜缘半透明区后界0.6mm为宜，过后容易损伤睫状体。闭角型青光眼、小眼球患者虹膜晶体隔前移，房角变窄加上虹膜周边粘连，手术切口宜稍向前移。打开前房时避免操作过急，力求房水缓慢流出。如房水流出过快，可暂时松开上直肌固定缝线并将巩膜瓣、结膜瓣复位。夹持虹膜动作轻柔，不要反复、过多刺激虹膜，虹膜根切后即用1%阿托品液点眼散瞳形成前房。发生后对症处理：对于浅Ⅰ～Ⅱ度的睫状体脉络膜脱离经保守治疗，大多数随着时间的推移，眼压逐渐升高，脱离能自行缓解。若炎症逐渐加重、发生浅前房Ⅲ度、持续72h后前房仍不见明显好转者，特别当出现接吻状脉络膜睫状体脱离，怀疑有脉络膜上腔出血时，应做巩膜切开，引流脉络膜上腔液体以加深前房。切口选在隆起最高处，角膜缘后4～6mm，切口不要太长，2mm已足以使液体自然流出，排液后巩膜切口不必缝合，以利在短期内继续起到引流作用。本组4眼浅前房，经结膜下注射强力散瞳药、球旁注射糖皮质激素，静卧休息并于日间用1%阿托品眼液、帕利百眼液每30min频繁交替点眼，晚上涂典必殊眼膏后包扎双眼，同时全身应用高渗脱水剂、碳酸酐酶抑制剂、糖皮质激素等治疗，3眼前房逐渐形成，另1眼无效后手术形成前房。
3.4 恶性青光眼 本组发生3眼，占7.3%。经综合治疗和手术干预后前房逐渐恢复。
浅前房的形成往往是多种因素、多种原因共同参与的结果。因此，要做好术前充分准备，术前3天停用或少用缩瞳剂，应用降眼压药物同时给予糖皮质激素眼液点眼2～3天，控制眼部前列腺素的释放、减轻眼部炎症反应；掌握解剖要领、术中精心操作、及时对症处理；术后对手术时间长、创伤较大的病例，全身应用糖皮质激素，减轻术后水肿；浅前房一旦形成要及时发现并给予恰当的处理以争取早日形成前房，避免出现更严重的并发症。
【参考文献】
［1］ Spaeth GL.Ophthalmic Surgery Principles and practice［M］.Philadelphia：Saunders，1982：346.
［2］ 周文炳.临床青光眼［M］.北京：人民卫生出版社，2000：421.
［3］ Kolker AE，Hetherington J.Beckershaffer’s diagnosis and therapy of the glaucomas［M］.5th ed.St Louis：Mosby，1983：451.
［4］ 刘运甲，刘运召，朱鹏飞，等.密缝巩膜瓣预防浅前房发生的研究［J］.眼外伤职业眼病杂志，2003，25：107.
［5］ 余健儿，郑慧君，李 爽.可松解缝线小梁切除术预防浅前房发生的效果［J］.眼外伤职业眼病杂志，2003，25：35.
作者单位：1.平顶山市平煤总医院眼科,河南 平顶山;2.平顶山市市直机关门诊部