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【摘要】 目的：探讨内固定术（DHS）与长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折临床疗效及适应症的选择。方法：分析2001 至2006 年收治的52例70~85 岁高龄股骨粗隆间骨折患者的手术治疗情况。其中,骨折类型Evans' 分型:Ⅰ型19例, Ⅱ型12 例, Ⅲ型8 例, Ⅵ型8 例, Ⅴ型5例。动力髋螺钉（DHS）内固定治疗39例,人工股骨头置换13例。结果：术后随访1.5~4.5年,平均2.5年,结果：根据黄公怡髋关节功能判定标准:优38例,良12例,差3 例。优良率96.2%(50/52) 。结论：根据患者全身情况、骨质疏松程度及股骨粗隆间骨折分型,严格选择不同手术方法,常取得较好的效果。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；高龄；DHS；人工股骨头置换术
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤,随着人口老龄化,该骨折发生率出现逐年上升趋势。由于老年患者常合并有慢性支气管炎、高血压等内科疾病,传统的保守治疗因患者需长期卧床,有较高的并发症和死亡率。多数学者主张手术治疗。我院自2001至2006年对52例高龄股骨粗隆间骨折,在骨折类型、年龄、及内科合并症等不同的情况下, 分别用动力髋螺钉（DHS）内固定术和长柄人工股骨头置换术进行治疗，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组52例患者,男21例,女31 例,年龄70~85岁,平均75，8岁。骨折类型按Evans' 分型: Ⅰ型19例, Ⅱ型12例, Ⅲ型8例,Ⅵ型8 例，Ⅴ型5例。受伤原因:跌伤42例,车祸伤10例。均为新鲜骨折。52例患者合并其他系统的疾病,包括有高血压病22例,糖尿病11例,冠心病19例,慢性支气管炎、肺气肿者14例,脑血管意外后遗症6例,同时合并两个以上疾病者15例。
1.2 治疗方法
患者均于积极处理内科系统合并的疾病并获得稳定后行手术治疗。手术方式：①动力髋螺钉(DHS) 内固定治疗39例， 主要用于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折, ②长柄人工股骨头置换13例主要用于Ⅳ型、Ⅴ型骨折。术后所有患者在处理原发疾病的同时,静脉用抗菌素5～10 d。术后5～10 d 坐起活动,2～3 周后开始部分负重活动,4～6 个月后全部负重。
2 结果
本组52例全部获得随访,随访时间为1.5~4.5年,平均2. 8年。参照黄公怡［1］髋关节功能判定标准,优:髋关节无痛,无畸形,功能正常;良:骨折无畸形,髋关节偶有不适,功能略有影响,不影响生活;差:骨折愈合差,畸形,持续疼痛,功能明显受限,生活不能自理(结果见表1 、2 ) 。术后发生下肢深静脉栓塞4 例,予低分子右旋糖酐及肝素等药物治疗后好转,肺部感染3 例,予对症治疗后缓解,无褥疮及泌尿系感染的发生。表1 DHS内固定术患者的髋关节功能恢复情况（略）表2 人工关节置换患者的髋关节功能恢复情况（略）
3 讨论
3.1 治疗方法选择
股骨粗隆间骨折多为高龄患者，目前临床上除非患者合并有其它手术禁忌而不能耐受手术，手术治疗已成为目前老年股骨粗隆间骨折的首选。手术治疗的目的主要是使骨折部位获得坚强的内固定。从而进行早期的功能锻炼, 减少髋内翻以及其它并发症的发生。由于老年人股骨粗隆间骨折的特殊性,对于该类患者的治疗,术前应做好充分的术前准备,充分估计患者对手术方式的耐受性,尽可能做到创伤小、手术时间短,术后宜尽早地进行康复功能练习、预防和控制肺部及泌尿系感染、水电解质及酸碱平衡等并发症发生。
3.2 手术方法的选择
DHS 内固定术:早在1951 年,由Pohl 设计并应用于临床。DHS钉固定于外侧骨皮质,其主要承受大部分的张应力。对于小转子完好无损, 股骨内侧皮质连续存在的患者来讲, DHS 能保持轴向的静力和动力加压作用,刺激骨折端,达到早期愈合。DHS 螺钉结构牢固,具有动、静力加压作为以及张力带的效果,是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的内固定方法。肖德明等［2］报道DHS 内固定治疗股骨粗隆间骨折65例,术后随访骨折均愈合,髋关节功能优良率达97 %。本组DHS 治疗39 例, 1 年内全部达到骨性愈合,效果满意。而对于小转子离断的股骨粗隆间骨折, 由于其骨折的压应力传导中断导致过多的压应力和张应力集中于顶棒结合部位,易发生螺钉松动，顶棒疲劳性断裂现象。Spviak［3］等认为, DHS 的并发症产生,主要原因有：①头钉拔、侧板拔出；②头钉滑槽滑出；③头钉断裂。对于Ⅳ型、V 型骨折,由于其骨折近端有向外滑移的倾向,我们认为不适于DHS 内固定术。我们主要应用于Evans' 分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折。
人工股骨头置换术:人工股骨头置换不涉及骨愈合,患肢不短缩,术后患侧髋关节功能恢复快。近年来,有些学者对老年不稳定型股骨粗隆间骨折亦倾向于行人工股骨头置换术。曹燕明等［4］对18 例年龄在75 岁以上的股骨粗隆间骨折、骨折线在小粗隆以上患者行人工股骨头置换术,取得了极为满意的疗效。但治疗上仍然强调严格掌握人工股骨头置换治疗粗隆间骨折的病例选择标准, 即: 患者必须75 岁以上,患有骨质疏松,必须是不稳定、粉碎性的粗隆间骨折，不适合内固定。本组行长柄骨水泥型人工股骨头置换术13例,年龄75~85岁，骨质疏松严重，骨折类型为Ⅳ型、Ⅴ型骨折。在手术过程中, 由于粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低,为了保持股骨的长度, 如果使用标准人工股骨头假体,插入股骨髓腔的股骨柄相对较短,影响了假体的稳定性,因此,本组根据患者的假体情况,选用长柄人工股骨头,使假体获得了良好的稳定性。以上表明, 长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松患者不稳定的粉碎性粗隆间骨折, 具有功能恢复好、能早期负重下地和并发症少等优点。
通过以上分析我们认为,手术切开复位（DHS）内固定治疗应用广泛,效果亦最为肯定。人工髋关节置换治疗粗隆间骨折已于近年应用于临床,使患者早期活动,减少死亡率及病残率,是一种积极有效的治疗，但应严格掌握其适应症。对于老年性股骨粗隆间骨折患者的治疗,宜处理其内科基础疾病的同时,尽早手术治疗。对于手术治疗的方案,宜根据患者的全身情况及股骨粗隆间骨折分型进行判断,选择不同的手术方法,才能取得较好的效果。
【参考文献】
［1］黄公怡.鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志,1984,4(6): 349.
［2］肖德明,阮峰,林博文. 动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志,2005 ,13 (2) :113 - 115.
［3］Spivak JM, Zuekerman JD. Fatigulfailure of sliding svew inhip fracture fixation:report of three cases［J］. Ortbop Fraumh, 1991, 5: 325.
［4］曹燕明,何二兴,吴波以. 人工关节治疗股骨粗隆间骨折［J］.中国现代医学杂志,2005 ,15 (17) :2 676 - 26.
作者单位：吉林省四平市中心医院，吉林 四平 136000