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【关键词】 胸腹联合伤；膈肌破裂
胸腹联合伤是一种严重的胸腹部创伤，伤情复杂，常合并有膈肌破裂，失血性休克，其病情危重，诊治多较困难，需及时救治。我院于2002年6月至2007年12月共收治胸腹联合伤34例，本文就其诊断和治疗的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组34例，男29例，女5例；年龄17~65岁。伤后3 h内入院28例，占82.4%；3~12 h内入院4例，占11.8%；12 h后入院2例，占5.9%。其中交通事故伤21例，占61.8%；钝、锐器及重物砸伤9例，占26.5%；高处坠落伤2例，占5.9%；爆炸伤1例，占2.9%；挤压伤1例，占2.9%。胸部损伤：单侧血胸5例，占14.7%；单侧气胸2例，占5.9%；单侧血气胸25例，占73.5%；双侧血气胸2例，占5.9%；均伴有肋骨骨折及肺损伤，心脏及胸腔血管裂伤各1例。全组下胸部肋骨骨折29例，占93.5%。腹部损伤：单个腹腔脏器损伤25例，占73.5%；2个腹腔脏器损伤5例，占14.7%；3个腹腔脏器损伤2例，占5.9%；4个以上脏器损伤2例，占5.9%。腹腔脏器损伤例次分别为脾破裂16例，肝破裂8例，肾挫裂伤6例，后腹膜血肿5例，肠系膜血管破裂5例，小肠破裂4例，胃破裂3例，胰腺断裂2例，十二脂肠破裂2例，大肠破裂2例。全组入院时合并休克26例(收缩压低于90 mm Hg)，膈肌破裂15例，重度颅脑外伤3例，骨盆骨折2例，四肢骨折、脊柱骨折或关节脱位11例。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理
入院后保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管切开或机械通气，同时积极的抗休克治疗，如明确因血、气胸影响呼吸功能者立即行胸腔闭式引流。本组5例患者入院后于门诊急诊胸腔闭式引流。
1.2.2 早期手术
一旦明确有胸腹腔进行性出血，腹腔脏器有破裂均宜早期手术治疗，本组单纯开胸手术4例；开胸+剖腹手术12例(胸腹联合切口3例，其损伤均为左侧胸部伤并单纯脾破裂，胸腹分别切口9例)；胸腔闭式引流+剖腹手术18例；5例采用胸腹腔镜探查明确诊断，其中1例单侧血胸合并膈肌破裂及肠系膜血管破裂未行开胸及开腹手术，其中2例为脾破裂辅以腹部小切口完成手术治疗。
1.3 结果
本组治愈28例，1例因连枷胸并严重失血性休克入院后半小时内死亡；1例因胸椎旁大血管破裂于术中死亡；2例入院后术中因失血性休克死亡(1例为胸腔大血管破裂，1例为肝、脾破裂并单侧气胸)；2例因合并颅脑外伤术后出现肺部感染最终因多器官功能障碍综合征(MODS)死亡；术前膈肌破裂漏诊6例均在术中发现，为胸腔闭式引流+剖腹手术患者；治愈率82.4%；死亡率17.6%。
2 讨论
2.1 胸腹联合伤属严重多发伤、复合伤，损伤常累及胸腹腔多个器官，入院后在保持呼吸道通畅及积极抗休克的同时，早期诊断、早期手术是减少死亡、提高救治成功率的关键。据报道，胸腹联合伤合并休克高达60%［1］。本组入院时合并休克26例，占76.5%。患者多兼有胸腔及腹腔内脏器伤的双重临床表现，如再合并其他部位(如颅脑外伤、脊柱骨折、骨盆骨折等)，症状体征相互掩盖，许多检查措施受到限制，易导致误诊、漏诊［2］。本组术前共有6例膈肌破裂漏诊，占17.6%。笔者认为伤后下胸部或背部出现腹痛、腹胀、腹膜刺激征，不能用胸腔积血以及其它损伤解释的失血性休克者；胸背部伤口或胸腔引流管流出消化道内容物者；下胸部的多发性肋骨骨折；胸腹部的刀刺伤、枪伤等均应高度警惕胸腹联合伤的可能。在决定手术治疗时必须全面考虑剖胸或剖腹的指征及其先后顺序。手术原则一般是先开腹后开胸，但首先应处理对生命威胁较大的损伤，必要时可行胸腹联合切口或胸腹同时手术：有血、气胸者一般应先行胸腔闭式引流，但较重的胸外伤应直接开胸手术治疗，本组8例先开胸，其中l例心肌裂伤于门诊急诊开胸行心包切开并心肌修补避免了心包堵塞而抢救成功。对进行性血胸、腹腔脏器破裂并出血者，在条件许可的情况下，可采用胸腹腔镜配合小切口治疗，这样以最小的创伤换来最大的治疗效果［3］。本组5例早期使用胸腔镜探查疗效满意。
2.2 胸腹联合伤多合并不同程度的呼吸功能不全，严重的呼吸功能不全是造成死亡的主要原因之一［4］。本组6例死亡病例中有3例均伴不同程度的呼吸功能不全。因此患者出现严重呼吸困难或进行性呼吸困难时，应做到以下几点：(1)清除呼吸道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，吸氧；对连枷胸等伴有呼吸困难者宜早行机械通气辅助呼吸，有效的机械通气可减少肺水肿、肺出血，促进肺复张，防止ARDS。本组8例急性呼吸衰竭的患者应用呼吸机支持72 h~10 d不等，急性呼吸衰竭得到纠正。 (2)对严重肺挫伤合并ARDS的治疗，在保持有效血容量的情况下需控制晶体液的补充，早期大剂量激素应用、利尿、脱水以减轻肺水肿尤显重要。本组2例早期因大量补充晶体液后出现呼吸困难，胸部X线片示双肺野布满云雾斑片阴影，经控制晶体液，适当补充胶体液，给予利尿剂及大量激素等治疗后呼吸困难较快改善。
2.3 胸腹联合伤是一种复合伤，不仅有胸腹腔内的多脏器、多部位损伤及相应的脏器功能不全，且常合并有颅脑外伤、脊柱骨折、骨盆骨折、四肢骨折或关节脱位、全身软组织挫裂伤、皮肤烧伤等损伤，机体常处于应激状态，因此积极抗休克、预防感染、预防应激性溃疡、营养支持、早期呼吸功能锻炼等均是极为重要的综合治疗。
【参考文献】
［1］何鹏.重症胸部创伤救治［M］.北京：人民军医出版社，2002：210-211.
［2］廖明，龙海容，李金昌，等. 锐器所致胸腹联合伤漏误诊8例分析［J］.中国误诊学杂志，2003，3(6)：913.
［3］李剑锋，王俊，张克录，等.电视胸腔镜治疗胸腺瘤和重症肌无力［J］.中华胸心血管外科杂志，2003，19：77-79.
［4］Augestin B．Acolour atlas of chest truma and gssociated in juI'es．Medicalpublidation Itd．London：Wolfe，1982:309-340.
作者单位：武警贵州省总队医院外二科，贵州 贵阳 550005