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【关键词】 白质损害
白质损害在1987年由加拿大神经病学家Hachniski用“白质疏松”来定义。脑白质疏松症(Leukoaraiosis,LA)是一个影像学诊断术语，用于描述头颅CT扫描时发现的脑室周围白质异常低密度或磁共振(MRI)检查时T2加权图像上见到的双侧性、弥漫性大脑白质高信号即白质高信号灶［1］。LA是一种非特异性的大脑白质改变,见于神经系统的多种疾病如reye综合征、多发性硬化、进行性多灶性白质脑病、Binswanger病、腔隙梗死和血管性痴呆(VaD)，但在正常的老年人中也有发生。随着CT和MRI的应用，脑白质疏松症检出率大为提高。
1 发生率
LA的发生率各家报道差别较大。60岁以上老年人无临床表现者，LA的发生率为30%~33.5%；有报道此病在高血压患者中发病率为78%~93%，在脑卒中患者的发生率为3.6%~100%；在无神经系统异常者中，本病的发生率在 4%~35%。
2 危险因素
2.1 年龄、性别 许多临床因素与白质疏松有关。年龄与白质疏松程度相关最密切，提示白质变化可能部分地与老年化过程本身有关。有研究提示遗传在脑白质异常的发病机制中可能有一定作用。在Rotterdam等［2］研究中发现皮质下白质和脑室周围白质损害同性别相关,女性比男性更易发生白质损害；可能是女性绝经后雌激素水平下降-雌激素对脑部有重要保护作用-提高了脑对缺氧的敏感性,而缺血缺氧通常被认为在脑白质损害的发病机制中起中介作用。
2.2 脑血流改变 Bisschops R［3］研究发现全脑血流量（tCBF）的升高与脑白质损害（WMLs）减少以及严重程度降低有关。最近研究表明LA同血压异常波动密切相关，尤以血压的24 h节律和体位性血压改变对脑白质异常的发生和发展至关重要。还有报道在低血压、心衰患者中亦发现LA，这说明低灌注量可能为LA的发病原因。有研究提示颈总动脉内膜中层增厚、踝与臂部收缩压比值、纤维蛋白原等都可能与白质改变有关。国内有研究表明左心室肥厚、心房颤动可能为老年性LA独立的危险因素。有研究发现LA患者存在高黏血症和高凝血症，表现为全血黏度、血浆黏度、RBC刚性指数、RBC聚集指数及纤维蛋白原增高。提示血液流变性异常参与了LA的病理生理机制［4］。一些全身因素如心脏骤停、麻醉意外、心力衰竭和过度应用降压药物均可造成脑白质特别是分水岭区缺血。
2.3 其他 Yao等［5］证实血浆色氨酸水平下降同老年人LA相关。体内生化指标如内皮素-1、降钙素基因相关肽水平、血浆生长抑素SS的含量也可发生变化。有报道糖尿病、高血脂、吸烟、高舒张压、心肌梗死和脑卒中等也同脑白质异常程度相关,但也有相反的报道。另外，红细胞增多症、梅毒、肿瘤、心肌梗死、高脂血症、高球蛋白血症、AD、淀粉样血管病和弹力纤维假黄瘤等都可出现广泛或多灶的脑白质损害。还有多发性硬化、某些脑炎、脑外伤、异染性白质脑病、早老性胶质萎缩、精神病、低氧血症、CO中毒及低血糖等均有类似的影像学改变。有研究者［6］通过前瞻性研究发现中年呼吸功能与其晚年LA及腔隙性脑梗死有关，中年出现呼吸功能低下则增加晚年脑小血管病变的危险性，即出现脑白质损害和腔隙性梗死的危险性增加。
3 发病机制和病理
可以导致脑白质组织学改变的原因有：血管畸形、血管萎缩性脱髓鞘、皮层动脉硬化性脑病、白质梗死、多发性硬化的无症状病灶和先天性脑室憩室等。
LA的主要病理改变在：①脑室周围深部白质、半卵圆中心、放射冠区出现脱髓鞘；镜下见髓鞘排列紊乱、数量减少，轴索变性、脱失。②室管膜细胞层缺失、反应性胶质增生及轴突变小减少伴室管膜周围细胞外液增多，其中小病灶可见于各年龄组（包括新生儿），提示这可能不是一种异常改变而是生理现象［7］。③白质内伴有明显的小血管硬化和胶质增生。④在基底节区，丘脑或皮质下白质见多发腔梗。
这与供养血管的解剖特点有明显关系。大脑白质是皮层长髓支和白质深穿支供血的交界区，它们很少或完全没有侧支循环，而且要经很长的距离才终止到脑室壁附近，在距离脑室壁3~10 mm范围内的终末区为分水岭区。侧脑室壁的白质接受发自室管膜下动脉的脑室远端管的血供，其动脉本身就是脉络丛动脉的终末支。侧脑室旁白质处在动脉的分界区，易受到局部或全身灌注量的影响。此特点决定了该区白质最容易受到缺血的影响，而最终导致缺血性脱髓鞘改变。另外成人灰质接受的血液及血管的调节能力是白质的 3~4倍，当收缩压<130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或动脉硬化致血液灌注减少时，首先殃及深部脑白质。因此高血压、动脉粥样硬化性脑血管病，心功能衰竭等所致脑血流量下降均可导致脑白质疏松。Leifer 等［8］经尸解研究 LA 分布情况显示病灶位于侧脑室额角最多见， 其他依次为视放射区、基底节区和半卵圆中心。而皮支供血的皮下弓形纤维、胼胝体及脑皮质则不被累及。
弥漫性的血管病变可引起局部缺氧、酸中毒和脑室周围水肿，使脑白质弥漫性和局限性脱髓鞘，星形细胞变性，小血管周围间隙扩大，白质疏松形成腔隙，白质容积缩小，神经毡呈海绵样变，并引起脑实质多发腔隙性脑梗死、囊变及液化。这在T2加权像上表现为斑点状、小片状高信号灶。Baloh等［8］认为这种进行性弥漫性深部白质病变在“血脑屏障破坏→星形细胞激活→血管活性肽产生和释放→微梗死→血脑屏障破坏”的循环中,血脑屏障破坏是始动因素。由于脑深部灰质块萎缩，胼胝体继发变薄致使脑室扩大，又由于弥漫性髓鞘脱失而有不同程度脑萎缩，显示为脑沟增宽，脑池扩大［9］。
4 临床表现
脑白质稀疏好发于50岁以上，并与年龄成正比，年龄越大发病率越高。LA的主要临床表现:(1)认知功能障碍:以思维分析速度减慢为特征，如处理来信息的速度、视动功能、口语的流利和分类等［10］；还可有注意力、综合能力、视觉记忆和语言记忆等功能减退。对于老年人，其轻中度认知功能损害可无症状或有一潜伏期，能独立生活，但自理能力较以往减低。主要表现在修订MMSE和数字-符号替换试验、抑郁评分上，这是由于额叶是认知活动重要的脑区，除其内部通过短的弓状纤维将不同功能区联系起来外，还通过上纵束、下纵束、钩束与顶叶、枕叶和颞叶建立广泛密切的联络，这些联络纤维是保证额叶功能完整的基础。额叶弥漫性白质病理可引起额叶功能、注意力、视觉空间能力、情感活动等障碍。与记忆、情绪、行为等智能活动有关的纤维联系分别通过脑室周围形成三种边缘环路(即内侧边缘环路、基底外侧边缘环路、防御环路)。认知功能障碍也可用神经中枢信息传递速度减慢来解释。 (2)运动功能障碍:主要表现步行能力下降、步行缓慢、步基增宽、步幅小、步态失用等；轻微平衡障碍、跌倒频繁、足跟与足尖不能站立。其机理可能是调节步态和平衡功能的下行纤维由丘脑腹外侧核和皮质脊髓束发出，途经脑室周围白质，当血管性疾病、出血、缺氧或低血压等因素引起深穿支急或慢性缺血时，可造成下行纤维损害而影响步态和平衡功能。⑶情感和人格改变：可表现为抑郁、疲乏无力、表情淡漠、焦虑、易怒，社会上表现畏惧、退缩、缺乏动力；也可表现为双向性情感障碍：人格改变、情感迟钝和淡漠及精神紊乱。 (4)原发病的表现:如颅内高压、AD、糖尿病等。⑸在正常老年人的LA中,不仅可无智能认知障碍,甚至有的病例智能还高于同龄人［11］。此外ＬＡ 多伴急性或亚急性卒中发作，出现感觉、语言及运动障碍等症状，但 ＬＡ的临床症状与脑梗死不同，ＬＡ 发病相对脑梗死缓慢，病程长，可数月至数年的平均期或阶段性好转期。
LA的诊断只能是影像学上的描述，临床表现仅作为参考和研究资料。由于病因不同,临床表现差别很大。脑部MRI和CT是诊断LA的主要方法，在MRI有特征性表现：两侧大脑侧脑室周围及半卵圆中心皮层下区的白质内斑点状或弥漫性相融合成片的T1 长T2信号或等T1长T2信号灶，即病灶在 T1加权像显示为等或低信号，T2加权像为高信号，边缘较模糊。病灶早期限于额叶，以后向侧脑室周围枕叶和中央半卵圆中心发展。LA常伴有基底节区等皮质下结构的多发腔隙性脑梗死，在T2加权像上信号较高，边缘较清楚［10］。
LA 的 CT 表现为：早期局限于额叶及枕叶的脑白质内对称性分布的斑片状低密度灶，边缘模糊，常呈月晕状，随后累及侧脑室周围白质及半卵圆中心呈弥漫性低密度，边缘模糊，CT值比正常低5~10 HU；增强扫描无强化，严重者两侧侧脑室扩大，边缘不整、毛糙或碎布片状。常与脑梗死、脑萎缩及脑出血并存。有作者强调合并脑梗死的 ＬＡ 预后不良。脑干尤其是脑桥中上部易受累，较少累及延髓和小脑，皮质下弓状纤维和胼胝体很少受累［12］。
5 治疗和预后
目前对LA尚无特效疗法,故预防LA的发生与发展具有重要的临床意义。首先应针对各种导致LA的病因进行治疗;其次去除诱发因素。积极防治脑血管病、高血压、高血脂、脑外伤、糖尿病等。另有研究认为 LA 可能是提示预后不良的因素之一，但起决定作用的是年龄、高血压和腔隙性梗死等。对正常人仅与立体视觉、想象力和精神运动功能减退加速有关。
6 临床意义
LA是衰老过程的部分，脑血管危险因素可加重LA。在无或仅有轻微认知障碍的患者，LA(特别是很严重的)影响特殊认知功能。伴有LA的患者发生脑血管卒中的危险性增加。由于LA常常导致认知能力减退,即使正常人出现LA,也被认为是脑损害的一个早期标志。因此熟悉 LA的临床和 CT特征对提高本病的早期 CT检出率和诊断正确率有重要的临床价值，一旦确诊本病应尽早改善患者的主要病因即导致心和脑的血流低灌注的疾病，则可延长患者的寿命及改善生活质量。
【参考文献】
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作者单位：（第三军医大学附属新桥医院神经内科，重庆 400037）