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【摘要】 目的：探讨CABG术后早期拔除气管插管对术后并发症的影响，评价早期拔管安全性和可行性。方法：将术后8小时内拔管的13例，称为早期拔管组：超过8小时拔管的37例，统称为延迟拔管组。收集两组患者术前资料，术后并发症及其发生率等指标进行分析。结果：两组患者拔管前、后ICU并发症比较无显著性差异（P＞0.05）。结论：患者术毕回ICU后，给予科学、有效的治疗及护理，加强呼吸道护理，可以实现早期拔管；早期拔管并未明显增加术后并发症的发生率。在监护中早期拔除气管插管是可行并安全的。
【关键词】 冠状动脉搭桥术；早期拔管；并发症；分析
心脏病流行病学调查资料表明，我国的冠心病发病趋势正在上升，预示冠心病手术将会增多。目前，冠状动脉旁路移植术（血管移植分流术或冠状动脉搭桥术）CABG是一种公认的、有效的冠状动脉外科治疗方法。但术后拔除气管插管一般在第2日清晨。本文对2007年1月至10月行CABG术患者50例拔管前、后ICU并发症进行分析，旨在探讨CABG术后早期拔除气管插管对术后并发症的影响。
1 资料和方法
1.1 研究资料 2007年1月至10月确诊为冠状动脉并行CABG术患者50例，将患者分为早期拔管组(EE组), 即在术后8小时内拔除气管插管，共13例；延迟拔管组，即在术后8小时后任何时间内拔除气管插管，共37例。早期拔管组男性12例，女性1例，平均年龄（58.3±7.2）岁，平均体重（75.9 ±8.6） kg；延迟拔管组男性27例，女性10例，平均年龄（63.7±7.6）岁，平均体重（66.6±16.2） kg。
1.2 方法 患者术毕到达ICU后，保暖，以呼吸机支持呼吸，采用SIMV+PEEP的模式，潮气量10 mL／kg，呼吸频率10~12次／分，吸呼比为1：1.2~2.0，吸入氧浓度为50%~70％，PEEP=3~5，测动脉血气(ABG)，根据血气结果调整呼吸机的参数，维持血气pH 7.35~7.45,二氧化碳分压(PaCO2)35~45 mm Hg，氧分压(PaO2)≥80 mm Hg，氧饱和度(SaO2)>95％，监护仪持续心电监护及有创动脉压(ABP)监测。经Swan-Ganz漂浮导管，进行血流动力学测定。每2~4小时测定1次，测定并计算出以下参数：平均动脉压(mBP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)等。拍摄胸片，以观察气管插管的位置，有无气胸、胸腔积液、肺炎、肺不张及肺水肿等并发症。术后病情稳定，符合拔管条件时，遵从医嘱予以拔管。拔管前30分钟、拔管时常规测定动脉血气及血流动力学指标，拔管后立即给予双鼻孔吸氧或面罩吸氧，吸入氧浓度45％，并定时协助患者坐起、叩背，鼓励深呼吸、有效咳嗽、自行排痰，拔管后30分钟测定动脉血气及血流动力学指标［4，5］。
1.3 统计学处理 计量资料用x±s表示，计数资料用%表示。两组间非配对的t检验, x2检验,相关资料、数据，在计算机上采用SPSS 10.0软件进行分析。
2 结果
2.1 早期拔管组和延迟拔管组相关资料见表1。结果显示延迟拔管组平均年龄显著大于早期拔管组，年龄＞65岁及女性的患者显著多于早期拔管组，术前糖尿病、高血脂及房颤患者显著多于早期拔管组。
表1 两组患者临床资料（略）
2.2 两组患者拔管前、后ICU并发症比较 延迟拔管组较早期拔管组心肌缺血发生率稍高，早期拔管组较延迟拔管组胸腔积液发生率高，延迟拔管组发生术后肺不张、伤口感染、胸骨哆开各有1例。
表2 术后ICU并发症情况（略）
**：P＜0.01。
3 结论
3.1 国外一系列的研究表明，不论术前患者的状况、手术复杂程度及术后情况如何，55％~80％以上的CABG患者可实行术后早期拔管［3］，对于早期拔管存在的争议主要是：拔管后交感神经兴奋易引起心肌缺血、心律失常；增加呼吸做功引起低氧血症及肺不张［4，5］，甚至需要再次插管；早期拔管后如果出现并发症较严重而延迟恢复［6-8］。
3.2 早期拔管组和延迟拔管组相关资料结果显示 延迟拔管组平均年龄显著大于早期拔管组，年龄＞65岁及女性的患者显著多于早期拔管组，术前患糖尿病、陈旧性心梗、高血脂及房颤患者显著多于早期拔管组。
3.3 两组患者拔管后ICU并发症比较 分析发现早期拔管并不增加心肌缺血的发生率，延迟拔管组较早期拔管组心肌缺血发生率稍高，早期拔管组较延迟拔管组胸腔积液、二次开胸发生率高，延迟拔管组发生术后肺不张、伤口感染、胸骨哆开各有1例。胸腔积液发生率早期拔管组为46.2%，延迟拔管组为18.9%，原因可能是术中取乳内A特别是双侧乳内A导致一侧或双侧胸膜破裂［5-11］，也可能与患者的舒适程度和对常规护理的耐受程度（如吸痰、体位护理）有关。
3.4 早期拔管后，患者心肺功能得到改善，自主呼吸恢复，深呼吸、咳嗽、咳痰等有效的肺部护理，加之术后早进食，有助于改善术后营养，利于早期恢复。早运动能减少心理压力，提高患者自理能力。分析结果表明，冠状动脉搭桥手术后通过正确、有效的治疗及护理，早期拔管并未增加术后并发症的发生率。两组无显著性差异。
4 讨论
4.1 术前加强健康宣教及指导 护士要主动接近患者，建立良好的护患关系，讲解指导病情，以减轻思想负担，减少特护期间的恐惧心理。
4.2 术后护理加强监护 控制心率，减低心肌氧耗，纠正心律失常，保证循环平稳，防止冠状动脉桥缺血，有效抗凝，防止血栓的形成。在使用人工呼吸器辅助呼吸过程中限制肺过度通气，提倡使用低潮气量，病情允许时应及早拔除气管插管。预防褥疮、静脉血栓等并发症，强调早期活动（在各种治疗通路拔除后，心脏力能允许情况下，尽早下地活动）。术后早期积极的康复锻炼，对改善心脏、肺、消化道功能很有帮助，还能促进伤口愈合和预防深静脉、肺动脉血栓形成［12］。
4.3 冠心病患者大多为老年人，各种重要器官和功能均有不同程度的下降，机体的应激反应差，心脏的收缩或舒张功能低下，使心脏对前后负荷的改变敏感，对快速输血输液的耐受差，易发生肺水肿［13］，对这些特点在术后护理过程应有充分认识，并侧重地进行监测和保护工作。
4.4 ICU内要医护协作密切配合 护士要将各种监护指标及时通知医师并正确、及时执行医嘱，给予科学、有效的护理，严格拔管指征，实现早期拔管。拔管后，更要严密观察各项指标，术后有潜在出血、心包填塞、低心排综合征等并发症的，应予充分呼吸机支持再拔管。
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作者单位：（山西中医学院护理学系，山东 太原 030024；山西医科大学第二医院）