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【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术、开放高位结扎手术、精索内静脉分流术三种治疗精索静脉曲张方法的疗效及优缺点。方法:采用腹腔镜治疗82例,高位结扎术治疗73例，精索内静脉分流术治疗81例。结果:腹腔镜手术治疗全部治愈,高位结扎术复发6例，精索内静脉分流术复发3例。结论:腹腔镜手术治疗精索静脉曲张疗效好,具有切口小、显露好、恢复快等优点,可基本替代常规开放手术。
【关键词】 腹腔镜;开放手术;精索静脉曲张
精索静脉曲张系青壮年多发病,我国为10% ～15%。精索静脉曲张对睾丸发育有害,可能影响生育力［1］，因此，治疗精索静脉曲张已日趋重要。目前,精索静脉曲张的治疗方法很多。我院自1998～2007年共收治精索静脉曲张236例,分别采用腹腔镜手术、开放高位结扎手术、精索内静脉分流术三种手术方法治疗,现将治疗体会报告如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料 精索静脉曲张患者236例,随机分为三组。腹腔镜手术组82例,开放高位结扎手术组73例, 切开精索内静脉分流术81例。年龄16～42岁,平均28.6岁。其中，Ⅲ度101例,Ⅱ度82例,Ⅰ度53例;左侧117例,双侧76例，右侧43例。有阴囊坠胀感175例。患不育症67例。临床分型:Ⅰ度:在触诊时,可触及有轻微的精索静脉曲张,增加腹压时精索静脉曲张的加重试验阴性。Ⅱ度:在触诊时极易触及扩张的静脉。Ⅲ度:取站立位,能看到扩张的静脉在阴囊皮肤突出,触及静脉呈团块状,静脉曲张在增加腹压时均可加重。必要时经彩色多普勒显像证实。
1.2 治疗方法 ①开放高位结扎术：取平行于腹股沟韧带的斜切口,切口长2～3cm,逐层切开至腹横筋膜,用小直角拉钩将腹横筋膜及腹膜向上内侧拉开,即可见到曲张的精索内静脉。输精管在内环上方转向后上方,应注意保护。切开精索筋膜,解剖游离精索内静脉,重度曲张粗支近心端4号丝线结扎,远心端不完全切断,挤压阴囊,使远端精索内及阴囊内静脉血排空后结扎,切除曲张段,缝扎远近端,查无活动性出血后逐层缝合即可。②精索内静脉分流术：常规高位结扎时,留出旋髂浅静脉或腹壁下静脉近心端,取曲张较轻、管壁弹性较好、管径相近的精索内静脉近端结扎,远端与旋髂浅静脉或腹壁下静脉在显微镜下行端-端吻合,注意保护精索内动脉和输精管。一般采用0/9～0/11血管缝合线,缝合5～7针,术后勿压砂袋。③腹腔镜手术：采用连续硬脊膜外麻醉,仰卧位,于脐上缘用10mmTrocar直接穿刺置入建立气腹，在右侧麦氏点和左侧相对位置穿刺置入5mmTrocar,在内环口近段约2 cm处可见到输精管及其伴随血管呈人字形分叉向内下方走行。在分叉上方1. 5～2.0cm处提起剪开后腹膜,分离显露精索血管并牵拉同侧睾丸证实,游离精索血管,动静脉游离约2cm左右后,用7#丝线双重结扎静脉。不剪断精索血管。检查术野无损伤和出血后结束手术。
2 结果
三种手术方法的住院时间、手术时间、术后复发、术后疼痛见表1。三种手术方法在住院时间、手术时间、复发率、术后疼痛方面差别有统计学意义（P<0.05）。
表1 三种手术方法的比较（略）
3 讨论
精索静脉曲张系精索静脉回流受阻或静脉瓣失效(瓣缺如或关闭功能不全),精索静脉内血流反流、淤滞,蔓状静脉丛迂曲、扩张所致。如症状明显者或由此导致不育者均主张手术治疗。
3.1 传统开放手术经腹膜后入路应用最多。肥胖患者皮下脂肪较厚,开放手术分离精索内静脉有一定困难,易漏扎属支影响疗效;开放手术复发或有腹股沟手术史者局部粘连重,解剖层次紊乱,静脉属支多,位置变异较大,手术效果亦不佳。
3.2 常规精索内静脉高位结扎术,虽临床效果明显,但失败率较高。近年来,由于显微外科技术的发展和应用,开展了精索内静脉分流术。分流术前后精索内静脉血的血气研究显示，术后血氧分压提高、pH改善、PCO2值有所下降。精索内静脉高位结扎术失败仍可施行分流术，在提高治愈率与生育率方面，较单纯高位结扎术有更多的优越性。
3.3 1992年Donovan等［2］首先报告腹腔镜下精索静脉高位结扎术。腹腔途径结扎部位在内环口以上(高位),精索静脉分支少,不易漏扎;腹腔镜有放大作用,较开放手术容易辨别动静脉,可降低术后复发率［3，4］。腹腔镜下精索静脉高位结扎术目前公认经腹腔途径最方便，损伤最小,术中空间大,视野清,显露好。腹腔镜手术照明更好,视野清晰,通过放大操作能更好地分离解剖组织,能将围绕精索动脉的精索静脉及纤细的静脉丛分离切断,降低复发率。与传统开放手术相比腹腔镜手术更易为人们接受。
总之，腹腔镜下静脉高位结扎手术,为泌尿外科腹腔镜微创手术中简单易操作的手术,手术视野大,标志明显,是经济、简单易行、疗效可靠的手术方式。
【参考文献】
［1］ 文建国.小儿泌尿外科［M］.第1版.郑州:郑州大学出版社,2005.
［2］ 康新立,张元芳.青春期精索静脉曲张［J］.中华男科学,2002,（8）:64-66.
［3］ Mandressi A, Buizza C, Antonelli D, et al. Is laparoscopy a worthy method to treat varicocele? Comparison between 160 cases of two-port laparoscopic and 120 cases of open inguinal spermatic vein ligation［J］. J Endourol,1996,10:435-441.
［4］ 郭小林,张 旭.腹腔镜精索静脉高位结扎术［J］.临床泌尿外科杂志,2003,17:163-164.
作者单位：(黑龙江省大庆市第六医院,黑龙江 大庆 163515)