食管异物及其急性并发症的护理观察

【关键词】  食管异物 急性 并发症

　　食管异物是耳鼻喉科常见急症，诊治中如处理不及时或不当，可引起严重并发症，甚至死亡。2001年3月至2008年3月我院收治食管异物123例，其中，出现严重并发症28例，占2276%。现分析讨论如下：

　　1  临床资料

　　11  一般资料  123例中，男70例（513%），女53例（487%）;年龄3～70岁。临床表现多以吞咽困难、吞咽疼痛为主，可因异物不同以及有无并发症而出现流涎、呕吐、咯血、呼吸困难、高热等。

　　12  异物的种类  义齿类49例;动物骨片(鸡、鸭、鱼、排骨)及巨大肉块类40例;金属类(钱币、铁弹簧、开口别针、缝针、刀片、耳钉、图钉、纽扣电池、顶针、发卡)15例;植物类(枣核、桃核)16例;玻璃类3例。

　　13  停留部位  食管入口91例;食管中段30例;食管下段2例。

　　14  治疗方法  术前禁食，6～48小时内进行手术。术前均经X 线检查确诊为食管异物并予以定位。根据异物的种类、形状、位置不同采取相应的手术方法。123例患者分别经表面麻醉或全身麻醉，硬管食管镜下钳取异物，食管镜下手术失败者改为颈侧切或开胸取出异物。

　　15  护理

　　151  心理护理  此类患者多表现精神紧张、恐惧，尤以老年人表现更为突出，应给予热情接待，将患者安置在比较安静的房间，以打消其顾虑，并耐心、细致地介绍术中如何配合，防止术中患者挣扎而造成食管钳误伤食管壁的危险。

　　152  物品准备  除备有配套的内镜外，还应准备气管切开包、吸引器、氧气、喉插管和急救药品等。

　　153  密切观察病情  通过严密观察病情，判断异物的停留位置、形状、有无食管穿孔及并发症。对异物嵌顿时间长、身体虚弱者，应按医嘱补充水和电解质，并给予抗生素，然后再取异物。

　　154  防呕吐误吸  术前4～6 小时禁食、水，术前30 分注射阿托品，患儿应行水合氯醛保留灌肠。术中患者一旦发生呕吐，立即进行吸引，并使其头部偏向一侧。

　　155  饮食  异物取出后患者如无食管损伤及炎症，可于术后3～4 小时吞咽反射恢复后进流食或半流食，以防因吞咽功能尚未恢复而引起误咽。如有损伤或炎症者，应对患者说明过早进食易引起穿孔，须至少禁食48小时。对食管穿孔者，应给予鼻饲饮食。

　　156  体位  患者可取自由卧位，食管、食管周围、纵隔有脓肿的患者，应使他们保持胸部稍抬高，头后仰并偏向患侧卧位，便于引流。

　　157  观察  严密观察体温、脉搏、呼吸外，还应观察有无颈部皮下气肿、进食后呛咳、胸闷等症状。对异物嵌顿时间长，食管有炎症、损伤、穿孔不能进食者，注意观察血钾、钠、氯的变化。

　　158  预防  食管异物是意外事故，可以避免。因此，要加强卫生宣教，利用电台、报刊广泛进行卫生知识的宣传，告诫家长及儿童进食时不可嬉闹或将玩物含在口中，要使群众了解一旦出现食道异物，采用吞咽馒头或饭团压下异物的方法将会造成严重后果，以提高防范意识、减少异物的发生。

　　2  结果
  
　　123例患者中，治愈122例，死亡1例;出现严重并发症20例，其中，食管穿孔7例、食管周围脓肿4例、咽后脓肿3例、颈部脓肿3例、纵隔脓肿1例、气管食管瘘1例、主动脉损伤1例。食管镜下取出异物111例;颈侧切取出异物4例;开胸取出异物8例。

　　3  讨论

　　31  病因  易发生食管异物人群可分为7类，包括老年人、儿童、酗酒者、罪犯、智力障碍、精神病及食管梗阻患者。老年人食管异物主要因为咽部敏感性降低所致，以义齿、骨片、肉类居多；小儿多为口含玩具而偶发，圆钝硬币多见；罪犯常故意吞食刀片、铁弹簧等;智力障碍和精神病患者常为衣物、饮品等;食管梗阻患者以骨肉类居多。

　　32  异物的种类与并发症的关系  并发症的发生与异物的形状、性质有密切关系。异物坚硬、锐利者，如动物骨片、植物核、玻璃、纽扣电池等对食管的损伤严重，并发症的发生也较重。其中，动物骨片发生7例并发症、义齿发生6例并发症、纽扣电池发生3例并发症、刀片发生1例并发症、铁弹簧发生1 例并发症、玻璃类发生2例并发症。圆润柔软的异物，如肉块、硬币等对食管的损伤轻，并发症发生少，本组病例中此类异物未发生并发症。

　　33  病程与并发症的关系  本组病例中，病程3 天以内者并发症少见，并发症多局限于局部黏膜充血水肿。病程3天以上者，95%的病例有较严重的并发症发生。

　　34  并发症处理  ①食管炎：异物一经取出，加强抗感染治疗，便能很快痊愈。②食管周围脓肿：多发生在病程一周之后，一般情况下，脓肿小，在颈部尚不能明显查及体征者，则在食管镜检查取出异物的同时，从食管壁穿孔处尽量吸出脓汁。③颈部脓肿：如果脓肿较大，在颈部有明显体征者，一般先行颈部切开引流，再行食管镜检查取出异物，然后给予鼻饲、抗感染治疗，一般需10～15天愈合。有形成食管颈瘘的可能。④纵隔脓肿:本组2例经开胸手术治愈。⑤咽后脓肿：尖锐异物或检查器械刺激容易继发感染引起咽后壁脓肿，本组5例咽后脓肿切开引流及食管镜检取出异物，痊愈出院。⑥食管穿孔:尖锐异物嵌顿过久以及与曾经接受过食管镜检查有关，尖锐食管异物长时间嵌顿常引起局部组织高度水肿，而反复的器械刺激可加重组织水肿，促使异物嵌入食管壁，导致局部组织缺血坏死形成溃疡或穿孔。由于局部水肿明显，异物与周围组织的界限不清，盲目夹取易导致食管壁黏膜撕裂等。⑦主动脉损伤:绝对不要贸然施行食管镜检查，应在充分准备下开胸探查，并作好主动脉损伤处修复，但预后险恶。我院1例开胸后死亡。黄选兆［1］总结食管异物并发主动脉食管瘘及颈总动脉食管瘘6例，均抢救无效死亡。食管异物并发大出血，病情凶险，主动脉一旦破裂出血，很难救治，大出血可由尖锐异物刺破动脉引起，但多数是食管异物停留过久，纵隔感染引起主动脉壁糜烂破裂所致。

　　35  异物取出方式的选择  大多数食管异物在硬管食管镜下可顺利取出，硬管食管镜能够撑开食管腔，充分显露异物边缘和食管壁的关系，便于调整异物嵌入食管壁的部分，将异物钳住后顺利取出。对食管镜下取出失败或影像学检查发现异物嵌入食管壁较深者，宜采用颈侧切开或开胸治疗，及时的手术切开对缓解呼吸困难、减少食管穿孔及纵隔感染等严重并发症的发生至关重要。

　　36  麻醉方式的选择  一般的食管异物(如硬币、肉块)多采用黏膜表面麻醉下食管镜检取出异物；对于骨片、缝针异物可在表面麻醉下试取；对义齿异物，病史较短嵌顿在食管入口处者可在表面麻醉下试取。下列情况应采用全麻:①嵌顿性异物病史24小时以上，尤其是边缘锐利或较大的不规则异物；②在院外已行食管镜检查但未能成功取出的义齿异物;③症状严重已有并发症表现者。全麻可避免患者紧张，保持术中安静，使颈部肌肉放松，食管腔及异物能较好暴露［2，3］；手术时间短，可减少并发症的发生。

【参考文献】
  　　［1］ 黄选兆.食管异物并发主动脉食管瘘及颈总动脉食管瘘［M］咽喉科病案集，北京： 人民卫生出版社，1989：129-134

　　［2］ 宋翠萍,柳瑞今.食管镜取特殊食管异物失败原因分析(附13例报告)［J］耳鼻咽喉-头颈外科，1998，5（4）：368-370

　　［3］ 申黎光.学龄前儿童食管异物取出术的麻醉探讨［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（9）：579

作者单位：永城煤电集团总医院急诊科，河南 永城 476600