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【摘要】 目的：探讨宫颈环形电切除术（LEEP）在宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床价值。方法：利用LEEP刀治疗宫颈上皮内瘤变118例，对所有资料进行回顾性分析。结果：118例患者LEEP术前术后病理诊断级别相符96例，符合率为81.36%，升高6例，占5.08%，降低16例，占13.56%。阴道镜下活检病理诊断与LEEP术后标本病理诊断差异无统计学意义（P＜0.05）。结论：LEEP刀切除宫颈上皮内瘤变具有操作简便、安全有效、经济适用等特点，在治疗的同时又能进行诊断，是目前治疗宫颈上皮内瘤变较好的方法。
【关键词】 LEEP；宫颈上皮内瘤变；临床价值
宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，近年来有发病率升高和年轻化的趋势，宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程。宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excision precedure,LEEP）20世纪80年代起源于英国，90年代在欧美得到迅速发展，应用LEEP刀治疗CIN可有效阻止宫颈癌前病变发展为宫颈癌，使宫颈癌发病率降低，早期发现，早期治疗，LEEP可在切除病变的同时，完整地保留组织学标本，因此，具有诊断和治疗的双重功效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2004年7月至2006年6月在本院妇科门诊就诊的118例患者，平均年龄23～61岁。主述白带多，接触性出血，宫颈脱落细胞检查，巴氏2级以上，行TCT检查，对细胞学检查报告不典型鳞状细胞（ASCUS）以上，在阴道镜下定位阳性处多点活检，病理报告：宫颈上皮内瘤变CINⅠ～Ⅲ级，其中合并人乳头瘤状病毒（HPV）感染88例。
1.2 手术范围 CINⅠ锥顶深度为1.5 cm，范围超出碘示区外侧1 mm。CINⅡ锥顶深度为1.5～2.0 cm，范围超出碘示区外侧3 mm。CINⅢ锥顶深度为2.0～2.5 cm，如病变范围不大，应从碘示区外侧3 mm～5 mm进出电圈，尽量保持锥切标本的完整性；如病变范围超过电圈尺寸，允许多次补切直至将病灶切净；应按补切标本的前后顺序，仔细标记，分送病理检查。
1.3 手术方法 采用深圳金科威实业有限公司HF-120B型妇科专用高频电波刀，设置切割电极功率为40～50 W，电凝功率为50～80 W。于月经干净3～7天行手术，术前根据阴道镜下活检定位病变范围及CIN级别选择不同型号的LEEP刀头，常用的电圈尺寸为20 mm×10 mm和10 mm×10 mm。取膀胱截石位常规消毒外阴、阴道及宫颈，铺巾，暴露宫颈后充分消毒，以1%丁卡因棉球湿敷宫颈1～2 min，碘试验显示病变区域。在宫颈9点处进入电圈，垂直加压、水平切割，到3点处将电圈滑出。技术娴熟者则可从宫颈的任何一点切入，旋转360°后，将锥形标本完整切除。标本离体后，宫颈锥切创面用6～8 mm止血热凝棒止血，创面敷明胶海绵及阴道内纱布填塞止血，24 h后取出。
2 结果
2.1 一般情况 118例患者中，病理诊断CINⅠ32例（27.12%），CINⅡ58例（49.15%），CINⅢ28例（23.73%），其中合并HPV感染88例。
2.2 手术情况
2.2.1 手术时间 平均（5.0±1.5） min，与宫颈糜烂、肥大程度以及宫颈病变的严重程度成正相关。
2.2.2 出血情况 （4.0±1.5） ml，轻度病变几乎不出血，宫颈重度糜烂尤其伴有纳囊时出血较多，平均在15天左右。
2.2.3 愈合时间 宫颈病变 CIN I～Ⅲ级愈合时间无显著差异，与切除病变范围大小有关，切除范围越大，愈合时间越长。一般愈合时间为4～10周，总有效率100％。
2.2.4 并发症 术中并发症主要为切割宫颈组织时下腹胀痛，阴道局部有发热感，发生率为85％，多数患者可耐受，与宫颈病变的程度无关。术后并发症常见为阴道流液、不规则出血。一般术后2～3天出现阴道流水，淡黄色或血水样，第10～15天开始脱痂出血，阴道流血性分泌物平均20天，无需特殊治疗。术后15天有2例出现宫颈创面渗血，给予电凝止血，局部敷明胶海绵、纱布填塞而止血好转。
2.3 术后病理情况 118例CIN患者中，阴道镜下活检病理诊断为CIN I级32例，CIN II级58例，CIN III级28例，LEEP术后组织病理诊断为慢性宫颈炎4例，CIN I级33例，CIN II级57例，CIN III级22例，宫颈浸润癌2例(Ia 1期未累及腺体)，具体见表1。表1 102例CIN患者阴道镜下活检病理与LEEP术后组织病理诊断对比
由表1可见，118例中LEEP术后病理检查结果与阴道镜下宫颈活检的病理结果相比，升级6例(5.08％)，降级者16例(13.56％)，无变化者96例(81.36％)，阴道镜下活检病理诊断与LEEP术后标本病理诊断差异无统计学意义（P<0.05)。在LEEP术后病理升级的患者中，我们发现其高危型HPV的检测结果100％均为阳性。
2.4 术后随诊及治疗 随诊方法：术后半个月、1个月、2个月、3个月、6个月行妇检，3个月、6个月时行细胞学及阴道镜检查，2次正常后改每年一次，1年后正常改2年一次。疗效判断：术后切除标本发现CIN手术残留，半年无CIN为治愈，术后1年仍有CIN为癌变持续存在。本组患者定期随诊，随诊时间4～18个月，平均12个月。术后2个月复查宫颈光滑，恢复自然状态，修复后宫颈新的鳞柱交界清楚，便于细胞学及阴道镜追踪随访。5例患者宫颈管内发现肉芽形成，息肉样增生，与手术经验不足、宫颈病变裂伤重有关，局部用药后无效再次行小锥切效果满意。92例CIN及浸润癌患者术后1年未发现CIN病变存在。
3 讨论
近年来随着宫颈癌细胞学普查尤其是TCT、阴道镜下活检、锥切后病理检查-三阶梯技术的广泛开展，使宫颈癌的检出率明显提高，宫颈上皮内瘤变的发生率不断增加。临床治疗主要是冷冻疗法、电凝疗法、激光灼烧和激光锥切、手术锥切以及子宫切除术等，存在许多缺陷，如直接完全破坏病灶表面组织，不能提供组织作进一步病理诊断，或标本边缘百分之百有碳化现象，无法确定是否切除干净，易丢失局灶性癌变，影响病理诊断［1］。LEEP刀的原理是利用金属丝由电极尖端产生3.8 MHz的超高频电波，接触身体组织瞬间由组织产生阻抗吸收电波，产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血的目的，切下的组织未被碳化，因此可以用来做病理切片进一步筛查宫颈癌［2］。对于术后诊断为微小浸润癌的病例，还可以通过对切缘的认真取材，确定病灶是否已完全切除，指导随访与进一步的治疗，所以成为处理宫颈癌前病变的一种常用方法。
LEEP术操作简便，损伤小，手术时间短，活检组织对病理组织诊断无影响，从而保证了诊断的准确性，可确定治疗的范围和程度。LEEP术是细胞学检查和阴道镜下活检所不能替代的。宫颈LEEP术后病理降级可能为阴道镜下活检已经将最重的病灶去除，因此LEEP术后没有出现病理升级的应视为与阴道镜下多点活检的结果相符，本研究中两者的符合率为94.92％。LEEP术后发现有5.08％的病理升级，其中有2例CINⅡ，2例CINⅢ，2例早期浸润癌，这再次说明，单靠阴道镜下多点活检诊断仍有可能遗漏部分严重的病变，有学者认为LEEP与阴道镜下多点活检可相互补充［3］，LEEP术后组织送病检与阴道镜下多点活检可相互补充提高宫颈病变的诊断率。
采用LEEP刀治疗宫颈上皮内瘤变还具有以下优点：①术后宫颈质地不变硬，无瘢痕形成，不影响妊娠；②对宫颈有旧裂、宫颈外口松弛、颈管外翻、宫颈肥大等可同时进行整形，达到圆滑等美观效果；③不易伤及阴道壁及不引起宫颈和阴道壁黏连；④宫颈LEEP术相对全子宫切除术来说，手术时间短，对患者的损伤小，提高了患者的生活质量，保留了子宫和生育能力，随访术后患者发现其对未来妊娠无影响［4］。
综上所述，LEEP刀具有操作简便、安全、手术快、时间短、疼痛轻以及出血少、创面恢复快等优点，易被患者接受；而且不需住院治疗，手术费用低，无需麻醉，可在门诊进行，给患者带来极大的方便，是目前治疗宫颈上皮内瘤变较好的方法，值得临床推广。
【参考文献】
［1］ 卞美璐，刘晓华．高频电波刀用于子宫颈病变诊断与治疗的临床观察［J］.中华妇产科杂志，2000，35(3)：160.
［2］ Bennett BB，Stone IK，Anderson CD，et al. Deep loop excision for prehysterectomy endocervical evaluation［J］.Am J Obstet Gynecol，1997，176：82.
［3］ 邓元洪，夏恩兰，孟戈，等.治疗宫颈病变而不影响生殖的新方法：宫颈环形电切术［J］.中国计划生育学杂志，2002，7：422-425.
［4］ Turlington WT，Wright BD，Powell JL．Impact of the loop electrosurgical excision procedure on future fertility［J］.J Reprod Med，1996，41：815-818.
作者单位：辽宁省锦州市妇婴医院妇产科，辽宁 锦州 121000