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【摘要】 目的：分析2007年临床科室医院感染主要病原菌的分布及耐药趋势，为指导临床合理应用抗菌药物及控制医院感染提供依据。方法：对2007年1月至12月临床科室388例送检标本中分离的病原菌的分布和耐药性进行统计和分析。结果：共分离203株病原菌，其中真菌37株(18.23%)；革兰阳性球菌50株(24.63%)，以葡萄球菌为主，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌分别占66.7%和72.4%，未发现耐万古霉素菌株；革兰阴性杆菌116株(57.14%)，以大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、不动杆菌和变形杆菌为主，产ESBLs的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌为84.0%和80.0%。革兰阴性菌对碳青霉烯类耐药率最低，对部分抗菌药产生多重耐药。结论：医院感染病原菌耐药性严重，定期进行耐药性监测，对指导临床合理应用抗生素和有效控制医院感染有重要意义。
【关键词】 临床科室；病原菌；耐药性
Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria
in Clinical Departments in 2007
GUO Hong
(Henan first RongKang hospital, Henan 453003, China)
【Abstract】 Objective：To analyze the tendency of bacterial distribution and resistance of hospital infections in 2007, and to provide the reference for the clinical treatment and infection control in hospital. Methods:A total of 203 pathogens strains from clinical departments during Jan to Dec 2007 were completely surveyed and analyzed.Results: Among them 37 strains were fungi (18.23%), the rate of fungus infection is very high. There were 50 strains of Gram-positive cocci (24.63%), the most common pathogens of them were Staphylococcus. Meticillin resistant strains of Staphylococcus auras and coagulase negative Staphylococcus (CNS) accounted for 66.7% and 72.4% , respectively. In our data, no vancomycin resistant S. aureus were isolated. There were 116 strains of Gram negative bacilli (57.14%), the most common pathogens of them were Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species and Proteus species. The ESBLs producing strains of E. coli and K. pneumoniae accounted for 84.0% and 80.0%, respectively. The highest susceptible to Gram-negative bacilli was carbapenem. Mainly pathogens bacteria were multi-resistant to some antibiotics.Conclusions: Drug resistance of the nosocomial infection bacteria is a serious problem. It's important and urgent to carry out surveillance of bacterial resistance for appropriate using of antibiotics and effective controlling nosocomial infections.
【Key words】Clinical departments；Pathogens；Drug resistance
随着现代医学的不断发展，特别是抗菌药物的广泛应用，细菌的耐药性已成为全球化问题。由于引起医院感染的病原菌的增加和变迁，给临床治疗带来困难。对医院感染病原菌的分布及耐药性进行分析，不仅能指导临床科学用药，控制和预防耐药菌的产生，还能探讨医院感染菌的变迁，对有效控制医院感染有重要意义。为此，现对2007年我院临床科室分离菌的分布及药敏情况进行回顾性分析，使临床科室进一步认识到，病原菌的培养及耐药性监测对抗生素的合理应用、提高疾病诊断和治疗的重要辅助作用。
1 材料与方法
1.1 标本来源 收集2007年1月至12月住院患者送检的各类标本，包括全血、尿、痰、脓液、分泌物(烧伤创面、手术切口创面及导管分泌物等)、咽拭子、胸腹水、胆汁等，共388例，排除同一患者相同部位先后分离的重复菌株，分离病原菌203株，检出率为52.3%。
1.2 方法 标本按《全国临床检验操作规程》第2版进行分离培养，细菌鉴定及药敏试验采用MicroScan autoSCAN 4微生物鉴定分析仪进行测定，部分菌株的药敏试验采用琼脂扩散纸片法(K-B法)，测试药物包括：青霉素(PEN)、苯唑西林(OXA)、氨苄西林(AMP)、阿莫西林／克拉维酸(AMC)、红霉素(ERY)、四环素(TE)、庆大霉素(GEN)、阿米卡星(AMK)、妥布霉素(TO)、头孢噻肟(CTX)、头孢曲松(CRO)、头孢他啶(CAZ)、头孢吡肟(FEP)、亚胺培南(IMP)、环丙沙星(CIP)、左氧氟沙星(LVX)、万古霉素(VAN)、利福平(RIF)、复方新诺明(SXT)、氨曲南(ATM)、氨苄西林／舒巴坦(A／S)。肠杆菌科产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的确证试验采用双纸片法(头孢他啶、头孢他啶／棒酸；头孢噻肟、头孢噻肟／棒酸）。所有药敏结果按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准进行判断。质控菌株为大肠埃希氏菌ATCC259222、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。
2 结果
2.1 主要病原菌的分布
2.1.1 标本分布 临床送检标本388例，以痰、分泌物、尿、全血为主，分别占35.8%、24.3%、17.8%、17.5%，其他标本占4.6%。共分离出病原菌203株，痰、分泌物、尿和全血标本检出阳性率分别为46.0%、74.5%、72.5%、16.2%。
2.1.2 科室分布 送检标本数以外科病区(243例)为首，内科病区90例，荣复军人休养区55例。203株病原菌中，主要来源于烧伤科65株(32.02%)，其次为外科病区63株(31.03%),内科病区45株(22.17%)，荣军休养区30株(14.78%)。
2.1.3 菌种分布 在分离的203株病原菌中，真菌37株，占18.23%，革兰阳性球菌50株，占24.63%，革兰阴性杆菌116株，占57.14%。主要病原菌的标本分布构成比见表1。表1 病原菌种类和来源分布构成比
2.2 药敏结果 金葡菌、表皮葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药分析见表2，大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌和变形杆菌的耐药分析见表3。表2 金葡、凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌对常用抗生素的耐药分析表3 革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药分析<10株不计耐药率。
3 讨论
2007年我院微生物检验临床送检标本数较少，送检率低，说明临床医生在治疗感染性疾病时，对临床微生物检验指导合理用药和循证医学缺乏了解和重视。因此，分析结果有一定局限性。临床细菌送检标本以痰、创面分泌物、尿、全血为主，388例送检标本分离出病原菌203株，阳性率52.32%。外科病区高于内科病区，尤其是烧伤创面分泌物阳性率最高，为73.97%(54例／73例)，这与烧伤皮肤屏障遭到破坏、细菌培养送检标本由医务人员采集、标本质量高等因素有直接关系。内科标本以痰、尿、全血为主，尿标本阳性率高于痰和全血标本。由于呼吸内科多为慢性病患者，年老体弱，病史较长，病情较重，咯痰困难，标本合格率低，特别是全血标本的采集时间、送检次数及大多数患者有抗生素应用史等因素，是造成痰、全血标本的送检率不低而检出率相对较低的主要原因。而尿标本多来源于导尿管采集，因此阳性率较高。
近年来，随着免疫抑制剂、广谱抗菌药物的大量应用及侵入性诊疗技术的增多，致使条件致病性真菌感染的机会逐渐增多。据美国国家医院感染监测中心(NNIS)资料，1993年对美国115所医院调查发现，20世纪90年代住院患者深部真菌感染为80年代的1.9倍；而2004年调查结果表明，真菌感染是20世纪90年代的2.4倍，死亡率为29.00%［1］。有文献报道真菌感染占医院感染的6.30%～20.88%［2］，我院为18.23%，居2007年分离菌首位，提示真菌已成为医院感染的主要病原菌之一。感染部位以呼吸系统为主，痰和咽拭子标本分离出26株，占70.27%(26／37)，多为年龄>60岁，长期住院史，长期大量抗菌药物应用史，合并有慢性支气管炎、慢性阻塞性疾病等疾病的老年患者。主要是由于患者呼吸道屏障受损，呼吸功能不全，分泌功能减退，纤毛运动减弱，不能及时排痰，再加上广谱抗菌药物的长期应用和气管插管等侵入性操作，致使条件性致病真菌大量增殖与移位，侵入性导管生物被膜形成［3］，造成菌群失调。另外，同时患有多种肺部疾病较只患一种的真菌感染机会增多，如肺囊性纤维化、哮喘及慢性阻塞性疾病等，如治疗不及时可引起不可逆的肺损伤［4］。其次为医院获得性血行感染，全血及静脉导管分泌物检出6株，占16.22%(6／37)。这主要是静脉穿刺、血液透析、各种导管及介入性治疗，破坏了人体天然免疫屏障。有报道静脉插管>48 h，真菌性败血症的发生率为1.00%；由于我院隶属民政系统，收治对象以荣军休养员为主，部分为伤残截瘫患者，且合并多种疾病，长期住院治疗，导致免疫力低下，特别是有些临床医生对真菌感染认知度不够。因此，控制医院真菌感染的发生率，关键在于预防，尽量缩短住院时间，规范抗菌药物应用，严格掌握侵入性操作的适应症和护理规范，注意通风、消毒、洗手等环境监测，对有真菌病史的患者跟踪监测，以便对其潜在的原发病及时诊治。另外，我院对真菌感染的检测和控制水平与真菌的发病情况相比较为落后，对真菌引起的医院感染尚缺乏具体评价。
由表1可见，革兰阳性球菌以葡萄球菌属为主，金葡菌15株，表皮葡萄球菌16株，凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)13株，肠球菌6株。金黄色葡萄球菌引起的医院感染较往年相对减少，标本分布以烧伤创面分泌物(80.00%，12／15)为主，是我院烧伤感染的主要病原菌。而以表皮葡萄球菌为首的CNS引起的医院感染日趋增高，以痰(14株)和分泌物(8株)标本检出为主，菌种分布以表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主。在成人医院感染败血症中，检出4株表皮葡萄球菌。说明CNS构成比显著增加，其感染率已超过了金黄色葡萄球菌，位于革兰阳性菌感染第1位。这主要与患者抵抗力和免疫力下降有直接关系，并且CNS还能产生多糖黏质，对光滑物体具有特殊黏附作用，抵御机体免疫吞噬，同时还是一种毒力因子［5］。另外，广泛使用一次性注射器、输液器、输血袋，也为CNS定植与感染创造了条件。
药敏结果显示，葡萄球菌属耐药性非常严重。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)分别占66.7%和72.4%，MRCNS的检出率高于MRSA。MRSA、MRCNS对大多数抗菌药(包括β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类等)的耐药率明显高于甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)，呈多重耐药。MRS对β-内酰胺类抗菌药物的主要耐药机制是由y染色体介导的mecA基因，在MRS菌株与β-内酰胺类药物结合后，使mecA基因被诱导活化，转录产生青霉素结合蛋白2a(PBP2a)，β-内酰胺类药物不能抑制PBP2a的转肽酶活性，细菌仍能合成细胞壁而存活。获得mecA基因的细菌对β-内酰胺类、含酶抑制剂的β-内酰胺类、碳青霉烯类及头孢类抗菌药体外可显示活性，但临床无效，不宜选用。由其导致的全身性严重感染病死率>50.0%，已引起世界卫生组织和发达国家的高度重视。另外，复方新诺明对金黄色葡萄球菌的敏感性优于CNS，而阿米卡星和利福平对CNS的耐药率明显低于金黄色葡萄球菌，但由于多数MRS对氨基糖苷类耐药以及利福平在临床治疗中能迅速产生耐药性，故不宜单独使用。我院未发现对糖肽类抗生素耐药的葡萄球菌。近年来抗菌药物的广泛应用，MRS感染率逐年上升，耐万古霉素金黄色葡萄球菌也已出现，而糖肽类抗生素是有效治疗MRSA多重耐药株感染的最后选择，因此，糖肽类抗菌药物不能作为葡萄球菌感染的预防和常规用药，慎用万古霉素是遏制其出现和蔓延的重要措施。2007年我院肠球菌引起的医院感染也有所增加，因占比例较少未做统计，但其耐药性却相当严重，对高浓度庆大霉素的耐药率在70%～100%间，并检出1例耐万古霉素的屎肠球菌(VRE)。再次建议临床应根据药敏结果选择用药。
研究发现，我院革兰阴性杆菌分离率为57.14%(主要是肠杆菌科和非发酵菌属)，仍是引起我院医院感染的主要致病菌，肠杆菌科以大肠埃希氏菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌和变形杆菌为主，非发酵菌以铜绿假单胞菌和不动杆菌为主。主要标本来源是尿、分泌物和痰，科室分布集中在荣军病区、烧伤病房、普外和呼吸内科。造成这样结果的主要原因是：截瘫患者长期卧床，合并多种慢性病史(病程长)；烧伤患者皮肤免疫屏障破坏(病情重)；内科呼吸道感染患者多为老龄化，呼吸道清除能力低下(机体免疫力下降)。尤其是长期大量抗菌药物的应用和侵入性诊疗技术操作如气管插管、导尿管导尿等，导致体内许多正常存在的条件致病性革兰阴性杆菌继发性和移位性医院感染。
监测结果显示，我院大肠埃希氏菌临床分离率为12.32%，占分离细菌首位，产ESBLs大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌的检出率分别为84.0%和80.0%，高于有关文献报道［6］，特别提示临床医生应限制和慎用广谱β-内酰胺类抗菌药物。迄今为止，已报道的β-内酰胺酶>300种，它通过与β-内酰胺环上的羰基共价结合，水解酰胺链使β-内酰胺类药物失活，由于产酶株含有喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类的耐药质粒，常表现为交叉耐药。通过对大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌产酶株的耐药性比较发现，对青霉素类、氨基糖苷类、头孢类抗菌药的耐药率高于非产ESBLs株，特别是肺炎克雷伯氏菌耐药性非常严重，对常用抗生素呈多重耐药。大肠埃希氏菌产酶株和非产酶株对阿米卡星有较好的敏感性，而肺炎克雷伯菌仅非产酶株对阿米卡星较敏感。除此之外，大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率在0.0%～4.0%之间，建议对二者引起的感染最好采用亚胺培南治疗，因其价格较高，并且易诱导二次感染，所以，临床医生在治疗过程中应密切观察病情变化。
铜绿假单胞菌常可引起严重的化脓性感染，是医源性感染的主要和最危险菌群。我院2007年由铜绿假单胞菌引起的医院感染24例，主要来源于烧伤病房创面感染(10例)、伤残截瘫休养员泌尿系感染(10例)和内科呼吸道感染(3例)。铜绿假单胞菌又易粘附于生物材料或机体腔道表面，分泌多糖蛋白形成生物被膜(BF)，造成治疗器械消毒的困难并可引起交叉感染。铜绿假单胞菌具有天然耐药和获得性耐药特点，随着抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株不断增多，临床可供选择的治疗药物越来越少，其耐药机制主要有：产生由染色体或质粒介导的β-内酰胺酶，产生氨基糖苷类钝化酶，DHPS基因改变，青霉素结合蛋白(PBPs)、DNA回旋酶等结构和功能改变及与抗菌药物亲和力下降，核蛋白体改变，外膜通透性障碍等。这些耐药机制可以单独作用或协同作用，使细菌对抗菌药物产生交叉耐药或多重耐药。近年来，多重耐药铜绿假单胞菌(MRPA)已成为医院感染常见的病原菌，甚至所谓“泛耐药”(pandrug resistance)或“全耐药”临床分离株的出现，使抗感染治疗较困难或失败。表3可见，我院引起医院感染的铜绿假单胞菌耐药性相当严重，对头孢噻肟和头孢曲松的耐药率分别为70.8%和54.2%，而同为三代头孢的头孢他啶，耐药率只有29.2%，建议临床尽量使用头孢他啶；对阿米卡星，环丙沙星和氨曲南的耐药率均是33.3%，可作为早期经验用药的选择；对亚胺培南的耐药率为25.0%，呈逐年上升趋势，与其大量使用有关。Aloush等［7］研究发现，亚胺培南比头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林更易导致耐药性铜绿假单胞菌的出现。亚胺培南耐药株的出现，更使临床抗感染治疗面对诸多困难。为达到更好的治疗效果，减少耐药菌株的产生，应限制亚胺培南的使用，严格按照药敏结果选用抗菌药物或选择≥2种有效抗菌药物联合用药。
结果发现，近几年由阴沟肠杆菌引起的医院感染呈逐年上升趋势，与严重的基础疾病(如创伤、烧伤、癌症等)、长期应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂和侵袭性医疗操作有关。药敏结果分析，阴沟肠杆菌对阿米卡星和碳青霉烯类高度敏感，耐药率仅为6.3%。对环丙沙星的耐药率是62.5%，而对左氧氟沙星的耐药率却只有31.3%，提示临床左氧氟沙星可替代环丙沙星作为经验用药。对氨基糖苷类和β-内酰胺类抗菌药耐药率在59%以上，特别是对三代头孢类头孢噻肟和头孢曲松的耐药率高达81.3%，呈多重耐药，这与临床大量使用有直接关系。由于阴沟肠杆菌在选择性压力下可产生染色体介导的AmpC酶和质粒介导的ESBLs酶，特别是β-内酰胺类抗菌药物能诱导阴沟肠杆菌高水平表达AmpC酶，同时对阴沟肠杆菌高产AmpC酶突变具有一定的选择作用，造成产酶株对广谱β-内酰胺类抗菌药物耐药。而且长时间使用是导致高产AmpC酶阴沟肠杆菌感染的临床主要危险因素。因此，临床上宜限制β-内酰胺类抗菌药物尤其是三代头孢类的应用，以减少高产AmpC酶和ESBLs阴沟肠杆菌的流行。
我院引起感染的不动杆菌属以鲍氏/溶血不动杆菌为主，因其广泛存在于医院环境及人体皮肤，易在潮湿的环境中生长，属于条件致病菌，很容易引起重症患者的医院感染，近几年从不占重要地位到呈逐年攀升趋势，构成目前医院感染新特点。不动杆菌带有多种耐药基因，对多种抗生素耐药，不但可作为耐药宿主，将耐药基因传递给其他细菌，还能接受其他细菌的耐药基因。用质粒分析技术发现不同耐药菌株其质粒谱不同，认为不同质粒可编码使某种抗生素失活的酶［8］。分析药敏结果，鲍氏不动杆菌耐药情况相当严重，对常用抗菌药物的耐药率都在50%以上，呈多重耐药，有4例仅对亚胺培南敏感，给临床治疗增加了困难。未检出耐亚胺培南不动杆菌。
综合上述，我院临床科室医院感染病原菌抗生素耐药率逐年升高，并呈多重耐药趋势。其中所分离的葡萄球菌对青霉素全部耐药，包括MSSA和MSCNS，而几乎所有的革兰阴性杆菌都对氨苄西林耐药，告诫我们临床又少了两种常用抗菌药物的选择。而经过调查统计，我院存在过度使用抗菌药物的情况，包括治疗性用药和预防性用药。因此，建议临床医生应严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，强化细菌培养和耐药性监测意识，谨慎合理使用抗生素，减少和预防多重耐药菌株的产生和播散，有效控制医院感染。
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作者单位：河南第一荣康医院，河南 新乡 453003