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【摘要】 目的：探讨腹股沟复发疝的病因及应用“工”字形补片无张力疝修补术治疗的原理和效果。方法：回顾分析我院外科自2006年1月至2007年10月收治的32例腹股沟复发疝，应用美国强生公司生产的普理灵疝修补装置PHS产品实行无张力疝修补术，术后随访1年。结果：32例均无复发。结论：应用“工”字形补片无张力疝修补术进行腹膜前间隙修补治疗腹股沟复发疝更加符合腹股沟区的解剖生理结构，从而使疗效得到保证。
【关键词】 无张力疝修补术；复发疝
传统疝修补术及其他类型无张力疝修补术均有一定的复发几率，尤其以传统疝修补术为高。初发腹股沟疝传统修补术后复发率为12%～15%，复发性腹股沟疝传统修补术后复发率为20%～30%［1，2］。初发腹股沟疝其他类型无张力疝修补术后复发率为0.1%，复发性腹股沟疝其他类型无张力疝修补术后复发率为2%［3］。我院外科采用“工”字形补片开放式无张力疝修补术进行腹膜前间隙修补治疗腹股沟复发疝32例取得满意效果，现总结如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组腹股沟复发疝32例。其中，男28例、女4例。年龄48～75岁，平均59岁。其中，腹股沟复发斜疝27例，腹股沟复发直疝5例。传统疝修补术后初次复发20例，再次复发4例 ,三次复发2例；其他类型无张力疝修补术后初次复发2例，再次复发1例，硬化剂注射治疗3例。其中，合并前列腺增生症8例，慢性阻塞性肺病3例，慢性便秘2例，腹水1例。
1.2 修补材料 本组所选用的“工”字形成型补片由美国强生公司生产的普理灵网片——三合一疝装置（PHS）产品，该产品由丝聚丙烯编织而成，由近似椭圆形的上片、圆形的下片以及连接上下片的颈柱组成，三者合成一体，有三种型号可供选择。
1.3 手术方法 均采用局部麻醉。手术:①在腹外斜肌腱膜深面分离出间隙以容纳上片。②采用疝环切开的“颈肩技术”，即在疝环稍下方环形切开腹横筋膜找出疝囊，可将疝囊完全分离或横断并将近端结扎关闭，不强调高位结扎。③从切开的腹横筋膜处以示指伸入向四周分离创建腹膜前间隙并使精索腹壁化。④将下片经疝环放置在腹膜前间隙展平使其遮盖耻骨肌孔。颈柱置于疝环内，疝环超过3cm时应将其缩小。上片于精索深面展平与耻骨结节（必须）、弓状下缘中点、腹股沟韧带缝合固定。⑤采用可吸收线关闭切口。
2 结果
术后1小时进食，24小时离床活动，4～5天出院，切口均Ⅰ/甲愈合。术后随访一年，无复发。
3 讨论
腹股沟复发疝的术后再发几率较初发疝的术后再发几率要高，探究其原因较多。除外技术操作因素，其中，腹股沟区的解剖生理结构、组织学改变、手术方式、修补材料的选择为主要原因。
3.1 传统疝修补术的基本原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管后壁。即将联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带强行缝合。由于他们的组织来源不同，造成愈合较差。更重要的是解剖层次不同造成局部组织缝合张力过高，引起缝线断裂或组织撕裂，最终未能使腹股沟管后壁得到加强或修补，导致复发。就联合腱而言，是腹内斜肌与腹横肌移行而成的腱膜，一部分人这两块肌肉终未形成腱膜，解剖学称之为结合肌［4］，而95%的人联合腱中的腹内斜肌主要为肌束结合，只有少数腹横肌移行为腱膜。传统疝修补方法缝合在部分尚未形成腱膜的肌肉上，由于肌张力较腱膜差，造成肌撕裂或缝合处肌血运障碍，从而导致疝修补失败。
3.2 组织退变也是腹股沟疝复发特别是远期复发的重要因素。研究证明［5］，腹股沟疝患者体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸之一羟脯氨酸含量减少，成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁强度。此外，其血浆中促弹性组织离解活性成分显著高于正常人。造成局部胶原纤维合成减少，分解增多，致使局部薄弱。因此，对已有胶原组织结构异常的腱膜进行任何方式的直接缝合都是不恰当的。而普理灵网片——三合一疝装置（PHS）能够和腹股沟区组织黏合，其相对粗糙的表面能促进成纤维细胞进入补片内生长，在内源性纤维蛋白凝胶的作用下与周围组织黏合固定，并逐渐形成坚强的纤维组织层［6］，这种修补的强度比组织对组织修补要大得多，大大降低复发率。
3.3 现代观念认为，所有成年腹股沟疝患者都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损。腹横筋膜是构成腹股沟管后壁的主要组织，是防止腹外疝的第一道屏障。Shouldice术式尽管强调腹横筋膜修补的重要性，在一定程度上加大修补的可靠性，但是在腹横筋膜缺损严重的情况下，该术式则无法完成。特别是对于腹股沟复发疝的修补，由于解剖层次不清、前次手术瘢痕及腹壁缺损较大，重叠缝合腹横筋膜很难成功，即使勉强缝合，终因局部张力过大而引起复发。此外，其他类型无张力疝修补术后的网塞皱缩、补片移位、补片变形也是造成复发的因素。普理灵网片——三合一疝装置（PHS）的设计理念是在腹横筋膜的浅面和深面各置入上片和下片，从上下两面加强腹横筋膜，颈柱则起到连接上下片防止补片移位和充填疝环的功能，三者共同起到了多重修补的作用，更符合腹股沟区的正常层次分布。其下片完全覆盖耻骨肌孔，阻挡了斜疝、直疝、股疝的突出门户，一举多得，使腹股沟管后壁修补更为可靠，被报道为最低的复发率［7］。在腹股沟复发疝病例中，以老年人居多，往往都有腹内压增高因素，如慢性便秘、前列腺增生、腹水等，以往都被视为手术禁忌证，而现在通过术前纠正，症状较轻者，均可以施行“工”字形补片无张力疝修补术，手术适应证相对放宽。
总之，“工”字形补片无张力疝修补术进行腹膜前间隙修补治疗腹股沟复发疝更加符合腹股沟区的解剖生理结构，不破坏腹股沟区正常的解剖层次，不造成局部高张力，使腹股沟疝修补的疗效得到保证，应用前景广阔。
【参考文献】
［1］ Rutkow IM,Robbins AW.Tension free inguinal herniorrhaphy:preliminary report on the mesh plug technique［J］.Surgery,1993,114(1):3-8.
［2］ Shulma AG，Amidpk，Lich teusttin IL.Patch or plug for groin hernia-which［J］.AM J surg，1994，167(3)：331-336.
［3］ Rutkow IM,Robbins AW.Classification systems and groin hernias［J］.Surg Clin North Am,1998,78(6):1117.
［4］ 郑恩亮.系统解剖学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1995：158.
［5］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：386.
［6］ 车向明.普通外科手册［M］.第1版.北京：科学出版社，2008：97.
［7］ Gilbert Al.Combined Anterior and Posterior Inguinal Hernia Repair：Intermediate recurrence rates with three groups of surgeons［J］.Hernia，2004，8：203-207.
作者单位：辽宁省沈阳市大东区人民医院外科，辽宁 沈阳 110042