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【摘要】 目的：结合2 例原发性尿道癌病例及文献复习，探讨现阶段原发性尿道癌的临床特征及治疗手段。 方法：报告2例原发性尿道癌病例，以原发性尿道癌作为关键词或篇名检索中国期刊全文数据库及万方数据数字化期刊全文数据库1997-2006年的资料，进行荟萃分析。结果：2例病例均表现为尿道肿物、排尿不畅、膀胱刺激症状等；均病理确认后，例1行手术+化疗及放疗；例2 行手术＋放疗。荟萃分析结果表明，尿道原发癌的致病因素不明，可能与慢性炎症、尿道梗阻等有关；临床表现主要是排尿困难，尿道肿物，血尿，膀胱刺激症状等；尿道镜检及活组织检查是主要的诊断方法；治疗方法以单纯手术及手术＋放疗为主；病理以腺癌、鳞癌为主,其他恶性肿瘤少见；预后与分期、病理类型、治疗方法有关。结论：原发性尿道癌的病因不明，活检是唯一诊断标准，早期发现困难，就诊多为晚期，治疗方法不尽统一规范。
【关键词】 原发性尿道癌；诊断；治疗
Primary Carcinoma of Urethra：A Report of 2 Case and Meta-analysis of Domestic Literature in Recent 10 Years
GAO Wen-ju, LIU Min, HUANG Zhen, et al
(Taian Rongjun Hospital, Shandong 271000, China)
【Abstract】 Objective：To report 2 cases of primary carcinoma of urethra and investigate the current characteristics,treatment of primary carcinoma of urethra. Methods:Two cases of primary carcinoma of urethra.were reported,and a meta-analysis was made of the literature from the Chinese National Knowledge Infrastructure database and Wanfang Data in 10 years.Results: Both the patients were urethral masses,voiding difficulty and irritation sign of bladder so on;Both of exact diagnosis depends on pathological examination,The treatment of one case was operation，chems and radiation.The other case was radiation and operation Meta-analysis showed that the causative agent of primary carcinoma of urethra is not clear, possible was related to chronic inflammation and urethrophraxis etc. Major clinical situation was voiding difficulty and, urethral masses, haemuresis and irritation sign of bladder so on;the diagnostic methods were urethroscopy,biopsy.The main treatment is operation , operation and radiation .Adenocarcinoma and squamous were mainly pathological classification,the rest pathological classification were found rarely.The prognosis of primary carcinoma of urethra were associated with clinical stage, pathological type and modality of therapy.Conclusions: The causative agent of primary carcinoma of urethra is not clear，the diagnostic methods were biopsy.Early diagnosis is diffcult. The treatment is not standardand unification.
【Key words】primary carcinoma of urethra;diagnosis;treatment
1 临床资料
例1，女，37岁，主诉“排尿不畅5年，尿道外口肿物半年”于2002年8月26日入院。自述排尿不畅5年，无尿频尿急，半年前发现尿道口有一米粒大小的肿物伴触痛；1月前在当地活检示：黏膜组织慢性炎性增生，部分腺体结构紊乱，细胞轻度异形，行理疗效果差。既往无异常。入院查体：腹股沟浅表淋巴结未及肿大；尿道外口2～5点处弧形肿物，表面溃疡（活检所致），质硬，有触痛及少量渗血，与周围界限不清。阴道指诊：肿物环绕尿道，向内延伸约1.8 cm，尿道外口受压；尿细胞学（-）；血、尿常规（-）；尿道膀胱镜检（-）；胸片(-)；IVP（-）；盆腔CT示：尿道外口软组织增厚；经阴B超：尿道外口右侧可探及1.8 cm×1.5 cm×1.6 cm大小低回声肿物，界清，回声不均匀，其内可见一直径约0.3 cm高回声区，不伴声影，肿物周边可见低回声晕环。入院当天即行再次活检，8月30日回报：（尿道外口）印戒细胞型黏液腺癌伴黏液湖形成。于9月11日全麻下行尿道、膀胱全切+印第安纳膀胱术，手术顺利。术后病理诊断同活检，浸润至肌层；Grabstald分级为B级。于9月27日痊愈出院。出院诊断：原发性尿道癌。患者于2004年因腹股沟淋巴结转移行腹股沟淋巴结清扫术，术后化疗；2005年8月因左侧小阴唇转移行左侧外阴切除术，术后化疗；2006年6月因盆腔及右外阴转移行盆腔肿物+右外阴切除术，术后放疗；在2006年11月至2007年8月反复化疗，又于2007年11月因肝肺骨多发转移入院放疗。历次手术均病理证实为尿道转移癌。目前仍随访中。
例2，女，56岁。主诉“排尿不尽5年加重6月，发现尿道口肿物2月”于2005年11月1日入院。自述5年前无明显诱因出现排尿不尽感觉，未在意，近半年来症状加重，口服抗生素治疗，效果差；2月前发现尿道口有一肿物在外院就诊（过程不详），无特殊处理；述1月前发现右腹股沟区有一枣大肿物，无触痛；半月前我院活检为“移行细胞癌G3”。既往无异常。查体示：右侧腹股沟区可触及直径约4.0 cm的包块，无触痛，活动度差，与周围界限不清；尿道外口可见乳头状肿物，约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm大小 ，质硬，无触痛。血常规：WBC:10.35×109/L，尿常规：WBC:15/HP；IVP（-）；胸片（-）；B超示：盆腔右侧髂血管肿物可见低回声区，约4.0 cm×3.5 cm大小；CT示：腹股沟、盆腔多发淋巴结肿大，转移癌可能性大。因患者及家属不同意尿道、膀胱全切，于2005年11月9日在全麻下行尿道部分切除+盆腔、腹股沟淋巴结清扫术，术中见右侧腹股沟淋巴结肿大呈硬条索状进入盆腔，盆腔内右髂血管处淋巴结包绕紧密并与盆壁固定，予以大部切除。术后病理示：浸润性移行上皮细胞癌G3，伴鳞状化生，浸润至肌层，肿瘤大小为2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，PT2，尿道断段及阴部皮肤均可见浸润；所有淋巴结可见低分化鳞癌转移。Grabstald分级为D级。术后出现DVT及淋巴瘘，积极治疗后，于2006年1月12日痊愈出院。出院诊断：原发性尿道癌。术后予以放疗，效果一般，于2007年5月因广泛转移死亡。
2 文献检索及分析
登录中国期刊全文数据库及万方数据数字化期刊全文数据库，以原发性尿道癌为篇名或关键词检索1997～2006年发表的期刊论文，进行荟萃分析，去除护理、病理及影像方面的文献，共检索出16篇论文，只有2篇发表在核心期刊，总计116例原发性尿道癌病例，多为病例报告。患者年龄在14～93岁之间。男女比例、病变部位、临床分期、治疗方法及病理分类等方面数据见表1。
表1 近10年国内116例原发性尿道恶性肿瘤文献荟萃分析结果（略）
3 讨论
3.1 病因及发病情况 原发性尿道癌少见，尤以男性原发性尿道癌更为少见，原发性女性尿道癌的发病率是男性的4～5倍，占泌尿系恶性肿瘤的0.01%［1］，发病年龄集中在50～60岁之间，平均在55岁左右。其病因至今不明，可能与不良卫生习惯、慢性尿道感染、尿道狭窄反复扩张及尿道外口病变如尿道息肉、尿道肉阜等有关［2］。男性病变多发生在后尿道球膜部（可能生理性狭窄有关），女性多发生在前尿道（可能与机械刺激等有关）［3］，与本组数据符合。男性原发性尿道癌多为鳞癌，约占78%，移行细胞癌为15%，腺癌为4%；而在女性中，鳞癌占56%，腺癌占32%，移行细胞癌占8%［4］，而中国女性腺癌所占比例明显高于其他国家［5］。但最近有报道显示：在美国，其男女发病率约为2：1，发病高峰在75～80岁之间［6］，这与国内报道及本组病例明显不符，可能与生活水平、诊治手段等有关。原发性尿道癌转移出现早，以直接浸润和淋巴结转移较为多见，血行转移少见。无论男性女性，前尿道原发性尿道癌淋巴多进入腹股沟淋巴结，后尿道原发性尿道癌多进入盆腔淋巴结［7］。原发性尿道癌早期诊断比较困难，肖泽均等［4］报道有76%（22/29）诊断时已属晚期；而刘富元等［8］报道38%（8/21）有腹股沟淋巴结转移。据文献报道就诊时患者淋巴结转移的发生率为14%～30%［9］，本组为22.11%（21/95），与之相符。
3.2 临床表现及诊断 临床表现主要是排尿困难，血尿，尿道口滴血及尿道肿物等。男性原发性尿道癌如侵及尿道周围的海绵体、阴茎、阴囊等或伴发尿道周围脓肿，破溃后形成经久不愈的尿道瘘，可能存在性功能障碍［10］；女性原发性尿道癌早期与尿道息肉、尿道肉阜等良性肿瘤不易鉴别，前者疼痛不明显，质地较硬，色苍白或灰暗，如肿瘤坏死、感染时伴有恶臭，经阴道触及僵硬前壁和尿道或前庭有浸润［11］。本文报告2例中，均有不同程度的上述症状。而荟萃文献分析后排尿不畅、尿道肿物、血尿/尿道滴血以及下尿路症状分别达到18.97%（22/116）、56.03%(65/116)、29.31%(34/116)及30.17%（35/116）。在诊断上应结合临床症状、指诊、辅助检查及活组织检查。孙光等［5］提出采用阴道指诊、尿道镜检、B超及活组织检查；Imamura-M等［12］提出对尿道癌应做盆腔CT、MRI检查有助于分期，指导治疗。
3.3 治疗方法及预后 由于本病积累的总病例太少，使其治疗方法及水平明显落后于其他肿瘤，目前缺乏统一规范的治疗方案。这也可以从本组文献的数据中看出：其男性的分期方法有二种，女性有三种；治疗方案不一而足，主要以单纯手术占49.14%（57/116）、手术+放疗占25.86%(30/116)及单纯放疗占18.97%(22/116)为主，它们占了绝大多数；但即使是单纯手术切除中，差别也较大，其中尿道（肿瘤）部分切除术有24例，占单纯手术病例的42.11%，尿道全切+膀胱瓣尿道成形术有17例，占单纯手术病例的29.82%，另有其他多种手术方式，约有3种之多。在笔者报道的2例病例中，例1先采用手术治疗，在出现复发转移后采用综合处理，取得良好疗效；例2中，因患者及家属不同意尿道、膀胱全切，而行姑息手术治疗，术后加放疗，存活14月后死亡。对于早期病例，刘富元等［8］报道，尿道癌对放疗敏感，单纯放疗即可治愈，这与其他报道有差异，原因不清楚，可能与病例数少有关；李元仲［13］等报道3例低级别移行细胞癌行尿道电切加灌注化疗后，已随访36～48月，未复发；同样的，国外报道［14］有1例低级别移行细胞癌行尿道电切后已生存11年。肿物切除，放疗，化疗是早期局限病例的有效治疗方法，而有转移的晚期患者效果不佳［15］。化疗在原发性尿道癌的治疗中，目前的报道中均认为只能作为综合治疗的一部分辅助应用。而“做预防性的淋巴结清扫术，颇有争议，一般认为意义不大”［10］。肖泽均等［4］认为，对于晚期病例，腔内照射及外照射加腹股沟肿大淋巴结切除是一种有效方法，同时减少了淋巴结清扫的并发症。文献报道［16］，手术加放疗的生存率比单纯放疗高。另外，远端尿道的恶性肿瘤可行尿道部分切除术，尤其在早期，因该段淋巴回流至腹股沟淋巴结，必要时可以同时行清扫术；近段尿道的恶性肿瘤，浸润全尿道或膀胱颈者，尤其恶性程度高的，应行根治性切除术，包括全尿道、膀胱、盆腔淋巴结，阴道前壁、前庭，必要时子宫、卵巢也应同时切除，进展期病变最好应用综合治疗；目前，有资料显示单纯手术治疗无病生存时间23.3个月，采用手术联合化疗、放疗，无病生存时间45.2个月［17］；另外，有报道综合应用放疗和化疗，争取保留尿道，可减轻对患者生理和心理影响［18］。
本病的预后与肿瘤的部位、类别、发现早晚及治疗方法等有关。一般来说，鳞癌预后比腺癌或移行细胞癌要好，恶性黑色素瘤最差；前尿道的肿瘤比后尿道及全尿道预后好［19］，文献报道，本病的5年生存率为49%，无病生存率是23%，低分级与高分级肿瘤的5年生存率分别为67%和33%，有显著的统计学意义，肿物位于前尿道的5年生存率为72%，后尿道的为36%，二者P值是0.02，说明发生部位及临床分级是预后的最重要预测因子［20］，但本组病例对发病部位与治疗及预后的关系未予说明。由本组文献分析看出，对于早期病例，不论采用放、化疗还是手术治疗方案，均有良好的5年生存率，这提示我们提高早期诊断水平是预后满意的重要手段。总之，肿瘤位置，侵犯范围，组织学特点，有无远处转移四点决定肿瘤的治疗方案和预后［21］。
综上所述，原发性尿道癌的病因不明确，病理是唯一的诊断标准，早期发现困难，但能显著提高生存率。就诊时多为晚期患者，预后差，治疗方法不规范，其整个诊治过程均有待进一步研究探讨。
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作者单位：山东省泰安荣军医院外三科，山东 泰安 271000；山东省泰安市中心医院妇科