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【摘要】 目的：探讨破裂的颅内前循环动脉瘤显微手术术中破裂的原因并总结处理方法和经验。方法:回顾16例术中破裂的颅内前循环动脉瘤的临床资料，分析术中破裂的原因，总结处理方法及经验。结果:16例术中破裂的颅内前循环动脉瘤患者恢复良好9例，轻残4例，重残2例，死亡1例。结论:显微手术夹闭治疗动脉瘤最大风险是术中动脉瘤破裂，预防术中破裂及破裂后有效处理是手术成功的关键。术中操作轻柔、施行控制性降压、暂时阻断载瘤动脉等措施可有效预防动脉瘤术中破裂出血。
【关键词】 颅内前循环动脉瘤;术中破裂原因
颅内动脉瘤是危害人类健康的常见脑血管疾病，它一旦破裂出血，具有较高的病死率和致残率。本文总结经显微手术夹闭颅内前循环动脉瘤术中发生破裂的原因，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 自1999年4月～2008年2月手术夹闭前循环颅内动脉瘤58例，术中发生破裂16例，其中，男9例、女7例；年龄36～64岁，平均47．6岁。均以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，单次出血11例，2次出血5例。其中，前纵裂有小灶性出血3例，额叶血肿2例，单侧侧裂池出血3例，颞叶血肿1例。根据术前临床表现按Hunt＆Hess分级：0级2例、Ⅰ级6例、Ⅱ级5例、Ⅲ级2例、Ⅳ级1例。
1.2 影像学检查 所有患者术前均行CT检查证实蛛网膜下腔出血, 6例行3D-CTA检查，其中3例CTA检查明确诊断为动脉瘤，直接指导手术；13例进行了DSA检查证实。动脉瘤位于前交通动脉及大脑前动脉9例，大脑中动脉7例；囊状12例，多叶状4例。
1.3 手术治疗资料 手术治疗夹闭动脉瘤术中破裂的16例患者中，早期手术(0～3 d) 12例，其中，0级2例、Ⅰ级4例、Ⅱ级5例、Ⅲ级1例；延期手术(3周后)4例。破裂时间：开颅剪开硬脑膜时破裂1例，牵拉脑组织显露动脉瘤时破裂1例，分离载瘤动脉破裂2例，分离瘤颈时破裂9例，夹闭时破裂3例。
2 结果
大面积脑梗死1例，基底核小面积梗死、单肢瘫2例，动眼神经麻痹1例，死亡1例。随访2～12个月，恢得良好9例，轻残4例，重残2例。
3 讨论
动脉瘤术中可能破裂出血，其发生率为8％～42％［1］。本组发生16例，占27.6％。术中动脉瘤破裂的危害往往不是出血量，而是因出血导致术野不清和盲目操作，从而损伤脑组织及脑血管,能否预防术中破裂及破裂后能否有效处理是手术成功的关键。赵继宗等认为，术中动脉瘤破裂主要与动脉瘤的形态、术前动脉瘤出血次数、手术时机及术者技巧等因素有关［2］。
本组12例发生在早期手术中,手术距出血时间短,出血后手术越早,术中可能越易破裂出血［3］,但尚需更多的临床验证。开颅剪开硬脑膜时破裂1例，与过多放出脑脊液、颅压波动或剪开硬脑膜后颅内压骤减、脑血管内外压力增大有关。牵拉脑组织显露动脉瘤时破裂1例，与操作技术粗暴、过分牵拉有关。分离载瘤动脉时破裂2例，破裂的动脉瘤破裂口有血块堵塞，急性期分离载瘤动脉时血块易松动而出血。9例分离瘤颈时破裂，主要与瘤周粘连较紧、瘤颈薄弱、盲目分离、操作、过早清除瘤周血块等因素有关；3例夹闭时破裂，主要因为动脉瘤夹释放过快和重复夹闭所致。
术中一旦发生动脉瘤破裂出血，处理时要保持冷静，迅速压迫病侧颈动脉，由麻醉师行控制性降压，将血压控制在60～80mmHg，助手用一吸引器吸除血液，术者用另一小吸引器寻找出血点，显露破裂口，用明胶海棉填入破裂口、外敷海棉吸干压迫止血［4］。游离载瘤动脉远近端并阻断。采用临时阻断夹阻断载瘤动脉时，应间断放开2～3min后再次阻断，以控制出血，同时抓紧时间分离瘤颈，安置动脉瘤夹。止血同时应立即补充血容量以维持机体循环，并给予甘露醇、地塞米松静脉滴注，加强脑保护。在深度麻醉并使用脑保护剂时，颈内动脉阻断25min、大脑中动脉和大脑前动脉阻断15min是较安全的时限。分离瘤颈时需锐性分离纤维束带，避免过分牵拉。在瘤颈充分暴露，确认其邻近部位无重要的分支或穿支动脉时，才可选择合适型号的动脉瘤夹夹闭。后以罂粟碱棉片浸泡手术区域血管数分钟，缓解脑血管痉挛。术后彻底清理术野，生理盐水反复冲洗蛛网膜下腔积血，视情况行去骨瓣减压术。
预防动脉瘤术中破裂出血，要有熟练的显微操作技术，术中应保持较深的麻醉，插管过程应尽量保持平稳，避免血压升高。保持患者处于轻微的脱水状态，在剪开硬脑膜前0.5h快速静脉滴注甘露醇，以降低颅内压。术中脑池的解剖与脑脊液的释放是手术成功的关键，要缓慢释放脑脊液，待脑组织完全回缩后再牵拉脑叶、分离、显露，可减少过分牵拉造成的不必要损伤，同时可降低动脉瘤完全暴露前破裂出血的概率。较小的血肿，最好在瘤颈夹闭后再清除血肿。分离瘤颈前先显露远近两侧载瘤动脉是预防动脉瘤术中破裂出血的重要手段，锐性分离瘤颈粘连，选用合适动脉瘤夹，缓慢释放，避免在夹闭后重复调整瘤夹位置，必要时再增加一个瘤夹予夹闭。对多次出血、宽颈、形态复杂或特殊部位的动脉瘤，应当首选血管介入治疗。
【参考文献】
1］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1998：603.
［2］ 赵继宗，王忠诚，刘 藏，等.手术中的脑动脉瘤破裂［J］.微侵袭神经外科杂志,1996,1(2):85-87.
［3］ 蔡学见,陈铮立,钱晓凌,等.脑动脉瘤破裂的急诊手术处理［J］.中华神经外科杂志,2000,16:346.
［4］ 刘承基.脑血管病的外科治疗［M］.南京:江苏科技出版社,1987:88-93.
作者单位：.辽宁省血栓病中西医结合医疗中心神经外科,辽宁 沈阳 110101;2.中国医科大学盛京医院神经外科