点击显示 收起
【关键词】 急性 重症胆管炎 外科诊治体会
急性重症胆管炎(ACST)是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病。现将我院2002年1月～2007年12月收治的急性重症胆管炎90例报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 90例患者中，男40例，女50例；年龄12～83岁，平均55岁；所有病例以1983年中华外科杂志编委会和第三军医大学共同制定的标准确诊；病程数小时～14天，平均5.5天；就诊时间大多较晚，发病当天就医者26例，占28.8％。
1.2 临床表现 全组均有典型的Charcot三联征，合并中毒性休克30例，神志改变6例，入院仅有黄疸和休克4例。过去有胆道病史51例，有手术史10例。有右上腹或剑突下压痛82例，腹肌紧张39例，可扪及肿大胆囊32例，入院时已并发腹膜炎14例。
2 结果
手术治疗51例，其中，胆囊切除加胆总管引流37例，胆囊造瘘2例，胆肠吻合2例。死亡6例，占6.6%，其中，手术病例死亡3例，占3.33％；非手术病例死亡5例，占12.19％。
3 讨论
3.1 掌握手术时机，及时合理手术 重症急性胆管炎是腹部外科的危重急症，常易并发中毒性休克。入院时如已处于高危状态，原则上一旦确诊应在2～12小时内准备行手术治疗，可使患者转危为安。只有及时诊断、及时治疗才能降低病死率。本组手术组51例，死亡3例，占3.33％。非手术组死亡5例，占12.19％。由于临床上对重症急性胆管炎的手术时机掌握较为困难，常因急诊手术不能完全了解胆道病变，病情也不允许行复杂手术，导致残石率、再次手术率高。观察患者对治疗早期的反应，则是决定手术时机的重要依据。若有以下表现应视为急诊引流术的时机：上腹或右上腹持续性疼痛，黄疸较深，体温在39℃以上，大量广谱抗菌药物控制无效时；上腹肌紧张，压痛明显且进行性加重者；肿大的肝脏有触痛或肝区有明显的叩痛；血压在原有的基础上开始下降；出现精神症状(常表现为表情淡漠、反应迟钝)等。其次，老年人易发多器官衰竭，应早期手术为宜。
手术首先要解除梗阻，既要简单，又要保证效果。若病情许可，还应考虑在做胆总管引流的基础上切除病变的胆囊，以减少二次手术的困难。本组51例手术，有37例(占72.5％)切除胆囊，无1例发生出血、胆瘘等。但不可一味追求做过于复杂的手术，如胆肠内引流等。若胆囊本身有病变时，术中病情又不允许，则可行胆囊与胆总管同时外引流，而不宜做单纯胆囊造口术，否则常因胆囊管闭锁或狭窄而招致手术失败。手术中应尽可能地取除肝外胆管的结石、蛔虫等。若有狭窄，则应将引流管放置在狭窄的上方；同时合并肝脓肿时，还应引流肝脓肿。
既往多次行胆道手术者，上腹部大多粘连严重，加之感染性炎症、水肿，进入肝门部及解剖胆管很困难。此时，可以采取右肋缘下切口，紧沿肝脏面向肝门方向解剖，达到肝门部后再行穿刺定位。对于肝门部狭窄或肝外胆道广泛性狭窄或癌肿时，可以在镰状韧带左旁切开肝脏，寻找肝内胆管，但注意切勿损伤其表面的左侧门静脉(已移至前方)。必要时可将左外叶切除一小部分，由此逆行插管引流。对于病情十分严重不能耐受手术者，也可采用PTCD或术中经由肝穿刺引流(TCD)置管引流，可以暂时缓解症状。为进一步外科治疗创造条件。
3.2 重视围手术期处理，努力提高手术效果 ACST手术治疗的效果如何，很大程度上取决于围手术期的治疗。加强围手术期处置，以防治中毒性休克及多系统器官衰竭为重点，是提高ACST手术效果的重要保证。包括：①抗休克：补充血容量，纠正酸中毒，强心利尿，保护肺、肾功能，并注意肾功能衰竭的急性期治疗，不宜骤然停用利尿剂以免造成反跳现象；②肝功能特别是肝脏功能的保护，如注意吸氧，给予氨基酸、糖及适量的能量补充，减少不必要的药物输注；③糖皮质激素的应用，以改善应激能力，缓解毒血症，稳定溶酶体膜，结合内毒素；④注意预防出血，如补充维生素K等；⑤抗感染；⑥加强术后T管的护理，防止T管脱落，对一些长期消耗、年老体弱者，可适当延长拔管时间。
2.3 合理使用抗菌药物 多采用三联用药，青霉素、氨苄青霉素或头孢类药联合庆大霉素或丁胺卡那霉素和甲硝唑。
本组病例中大多有较长时间的胆道病史，此病又多为良性疾病，经用抗菌药物治疗均可好转，加之患者又慎怕手术，故病程拖延得太长，一旦引起ACST，可危及患者生命，给治疗带来较大困难。因此，必须重视对胆道疾病的预防及治疗。
作者单位：黑龙江省龙镇农场职工医院，黑龙江 龙镇 164135