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【摘要】 目的：探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术在诊治不孕症中的应用。方法：对100例不孕症患者行宫腔镜、腹腔镜联合手术，对不孕症进行病因诊断和治疗。结果：盆腔粘连和输卵管阻塞是不孕症的主要原因。子宫内膜息肉、正常盆腔、子宫内膜异位症和卵巢肿瘤占次要比例。同时行宫腔镜、腹腔镜输卵管通液和各种疾病的治疗，联合手术后妊娠率为47.4％。结论：宫腔镜、腹腔镜联合手术，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，对不孕症的诊断和治疗有重大意义，值得推广。
【关键词】 宫腔镜；腹腔镜；不孕症
Laparoscopy combined with hysteroscopy in the
treatment of infertility:a clinical anlysis of 100 cases
LIU Tao
(Dept.of the third obstetrics,Jinzhou women and children hospital,Liaoning 121001,China)
【Abstract】 Objective:To evaluate clinical value of hysteroscopy combined with laparoscopy in treating infertility women.Methods:We collected 100 cases of infertility and used hysteroscopy combined with laparoscopy to find out the reasons of infertility,at the same time we tried to treat them.Results:We found the maior reasons of infertility in 100 cases were pelvic adhesion and the obstruction of fallopian tube.The minor reasons were uterine polyps and normal pelvis,as well as endometriosis and ovary tumor.We treated all 100 cases with hysteroscopy combined with laparoscopy.After operation,the incidence of pregnancy was about 47.4%.Conclusion:Under hysteroscopy combined with laparoscopy the reasons of infertility can be diagnosed and evaluated under one anesthesia,at the same time patients can also be treated.This kind of procedure is valuable and should be encouraged to be performed.
【Key words】 Hysteroscopy;Laparoscopy;Infertility
不孕症的发病率随着现代社会的发展越来越高，有较多的患者原因不明，而患者的生育要求却十分明确。自妇科内窥镜问世以来，腹腔镜和宫腔镜在妇科得到广泛的应用和发展。宫腔镜、腹腔镜联合诊治是指在一次麻醉、一次手术同时检查和（或）治疗宫腔内及盆腔内的病变。宫腔镜、腹腔镜联合诊治，使不孕症的病因诊断率明显提高，并可同时治疗，提高了妊娠率。本文对宫腔镜、腹腔镜联合诊治不孕症100例进行回顾性分析，统计妊娠率，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2000年1月～2008年3月在我院就诊的不孕症100例，均经过一般治疗无受孕而行宫腔镜、腹腔镜联合检查。平均32岁，孕次0～5次，不孕时间6～60月，全部病例均排除男方因素并已纠正存在的内分泌因素。其中，原发不孕31例，继发不孕69例；输卵管性不孕26例，子宫性不孕14例，原因不明60例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。在脐上做一个10mm的切口，置气腹针，充CO2气体，气腹成功后，改头低脚高位，维持腹压在12～14mmHg，穿刺10mm Trocar，置入腔镜，直视下于髂前上嵴内侧2～3cm无血管区穿刺5mm Trocar，置入相应的操作器械。常规阴道消毒，扩宫颈后置入宫腔镜器械，5％葡萄糖液体膨宫，膨宫压力由自动膨宫压力监测仪控制。
全面观察盆腔器官及盆腔腹膜有无疾病或畸形，再行宫腔镜检查观察宫腔内有无纵隔、异物或疾病。在腹腔镜监视下，进行输卵管通液（美兰），观察输卵管柔软度和蠕动，伞端形态和美兰溢出情况，判断有无输卵管因素存在，明确诊断，确定进一步手术方案。
腹腔镜及宫腔镜下同时行治疗性操作：盆腔粘连分解，输卵管伞端造口术，输卵管整形术、内异症病灶清除、子宫肌瘤剜除术、卵巢囊肿剥离术、多囊卵巢表面多点电灼打洞术、子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、黏膜下子宫肌瘤切除术。手术切除标本均送病理检查。
２ 结果
2.1 不孕症原因分析 慢性盆腔炎32例，占32.0%；子宫内膜息肉29例，占29.0%；输卵管阻塞26例，占26.0%；卵巢肿瘤17例，占17.0%；宫腔粘连及子宫内膜过度损伤11例，占11.0%；子宫内膜异位症10例，占10.0%；多囊卵巢7例，占7.0%；子宫肌瘤6例，占6.0%；黏膜下子宫肌瘤6例，占6.0%；纵隔子宫5例，占5.0%；正常盆腔21例，占21.0%。
2.2 手术情况 100例患者全部行宫腔镜、腹腔镜联合操作，同时行直视下输卵管通液，26例输卵管阻塞经过治疗后24例输卵管再通成功，输卵管再通率92.3％。另外2例输卵管阻塞因粘连严重或近端阻塞而放弃治疗。
2.3 并发症 黏膜下子宫肌瘤切除术及宫腔粘连分解在腹腔镜监视下进行，不全穿孔2例，腹腔镜下见子宫壁透亮即刻停止操作。未发现其他与宫腔镜、腹腔镜联合有关的并发症。
2.4 术中和术后情况 术中出血平均65ml，最多110ml。手术时间平均68.5min，最长168min。术后当天恢复肛门排气率８5％，拔除导尿管和下床活动率100％。术后3d患者平均体温37.5℃，腹部切口均I期愈合，于术后第5天拆线。术后平均住院5.42d。
2.5 术后妊娠率统计 57例术后随访3～36个月，其中，受孕27例，妊娠率47.4％。术后妊娠率的最终统计和分类仍在进一步随访中。
３ 讨论
3.1 宫腔镜、腹腔镜联合手术提高了不孕症病因的诊断率 宫腔镜、腹腔镜联合手术不仅全面了解宫腔和盆腔内异常，并可对宫腔内膜、子宫及卵巢进行活检，同时可进行输卵管美蓝通液术，更精确地判定输卵管通畅程度，提高了不孕症病因的诊断率。本文结果显示，盆腔炎症造成的盆腔粘连仍然是不孕症的主要原因，输卵管扭曲、积水、阻塞、伞端包裹是主要表现［1］。但是，有21.0％的患者是正常盆腔，存在或不存在宫腔因素。因为宫腔因素往往容易被忽略，尤其是无症状的子宫内膜息肉更难诊断。此外，激素水平测定、盆腔检查、B超及子宫输卵管造影检查均无异常发现，长期“无法解释"的不孕，可选择宫腔镜、腹腔镜联合手术进一步查找病因。有报道［2］，宫腔镜、腹腔镜检查在此类不孕妇女中约有1/3发现有轻度子宫内膜异位症并存。子宫输卵管造影检查可能由于输卵管痉挛或功能异常等原因，仍有一定的误诊率。孙爱达等报告，66例子宫输卵管造影报告双侧不通者，镜下有14例见美蓝流入盆腔［3］。
3.2 宫腔镜、腹腔镜联合手术可以在诊断时进行治疗，拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围 输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹等可在腹腔镜诊断的同时进行治疗。电凝、内凝各部粘连带后，用微型剪剪除粘连带，恢复正常腹腔解剖结构；对于输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管伞端造口术、成形术。在输卵管伞端打洞，钝性扩张造口部，暴露输卵管黏膜，卷袖状翻出输卵管黏膜，并电灼输卵管伞端固定，必要时缝针固定，然后，再行输卵管通液术，见伞端美兰通畅流出，即手术成功。但是，如输卵管形态欠佳、僵硬、蠕动差则术后受孕率低。可以告知患者，及早行IVFET术，以免错过最佳年龄和排卵时期。
本文腹腔镜诊断发现有10％的子宫内膜异位症存在，部分患者无渐进性加重性痛经的主诉，但是，手术时盆腔脏器可见巧克力囊肿、内异症结节、子宫后位，甚至Doglas窝粘连封闭。进行腹腔镜下内膜异位症结节电灼术，同时进行圆韧带悬吊术。术后可以使用GnRHa 375mg／月，用３个月，可减轻内异症，防止内异症再次造成盆腔粘连。停药后即恢复排卵，治疗效果良好。
本组多囊卵巢的发病率为7.0％，患者无典型主诉和体征，在内分泌治疗效果欠佳的情况下，行宫腔镜、腹腔镜联合手术可以明确诊断，同时行多囊卵巢表面多点电灼打洞术。用针状电极在卵巢表面电灼打孔，每侧卵巢打孔4～8个，避免在卵巢门附近打孔。术后随访，排卵效果良好。
子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤也是不孕症的原因之一。在宫腔镜或腹腔镜诊断的同时，可以切除病灶，使患者更容易接受治疗，并取得较好的治疗效果。宫腔粘连和子宫内膜过度损伤（基底层裸露）也是不孕症的原因之一。宫腔镜下分解粘连后放置宫内节育器，并予口服雌孕激素连续治疗至少3个月，术后治疗效果良好。同时，还可以对子宫纵隔进行治疗，避免开腹手术。
3.3 术后妊娠率 Gocial［4］报道IVFET的受孕率<30％，并且费用昂贵，难以广泛开展。剖腹显微手术治疗输卵管性不孕效果可以，但缺点有手术操作难度高、手术时间长、损伤大、术后有盆腔再度粘连等并发症。本文统计的术后受孕率47.4％。
3.4 宫腔镜、腹腔镜联合手术对并发症预防的优越性 宫腔形态独特，肌壁血管丰富，而宫腔狭小，膨宫压力大，膨宫效果不佳，因此，宫腔内复杂的手术操作非常困难，宫腔镜手术时均有子宫穿孔、大出血和邻近脏器损伤的可能［5］。本文２例不全穿孔，分别发生在子宫黏膜下肌瘤切除术和宫腔粘连分解术中。宫腔镜、腹腔镜联合手术，加强了对宫腔镜操作时的监视，一旦发现子宫浆膜面局部泛白、透亮，有水泡出现，即刻停止操作。即使子宫穿孔，也可以即刻在腹腔镜直视下修补，避免了开腹手术。而腹腔镜还能吸出宫腔镜手术时进入腹腔的过多膨宫液，避免患者体液超负荷。因此，联合手术拓展了宫腔镜手术的适应范围，可以进行较高难度的宫腔镜操作，降低了子宫穿孔、大出血和邻近脏器损伤等并发症的发生和危险性，充分体现联合手术的优越性。
综上所述，宫腔镜、腹腔镜联合手术，因为其手术时间短、损伤小、恢复快、出血少、痛苦轻、住院时间短、近期并发症少、费用相对可以承受等优点［6］,且在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，经济效益高，手术安全，患者更容易并且乐于接受。宫腔镜、腹腔镜联合手术对不孕症的诊断和治疗有重大意义，值得推广。
【参考文献】
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［3］ 孙爱达，郎景和，杨汉年，等.妇科腹腔镜检查340例的经验与体会［J］.中华医学杂志，1982，62（10）：618.
［4］ Gocial B.Primary therapy for tubal disease：surgery versus IVF［J］.Int J Fertil Menopausal Stud,1995,40（6）：297-302.
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［6］ 夏恩兰.宫腔镜手术的进展与前景［J］.中华妇产科杂志，1997，32(5)：259.
作者单位：辽宁省锦州市妇婴医院产三科,辽宁 锦州 121001）