老年多发性硬化所致精神障碍临床研究

【摘要】  目的：探讨老年多发性硬化所致精神障碍的临床特征、诊断治疗方法。方法：选取30例符合入组标准病例进行临床研究，全部病例经MRI检查获得脑白质多发脱髓鞘改变作为支持诊断条件。对临床资料进行分析整理，归纳出精神障碍、神经系统症状体征的特点。用简明精神症状量表（BPRS）、Hamilton抑郁量表（HAMD）进行评分，对比治疗前后的评分变化。结果：老年多发性硬化所致精神障碍以抑郁、焦虑为主要表现，部分病例出现幻觉、妄想及认知损害。结论：老年多发性硬化所致精神障碍以情感改变明显，可伴有精神病性症状及认知障碍。早期积极干预治疗效果满意，总有效率为93.33%。

【关键词】  老年多发性硬化；精神障碍；抑郁焦虑；诊断治疗

多发性硬化（multiple sclerosis,MS）是以中枢神经系统急性和慢性脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病。据资料介绍［1］，本病约有93%患者出现精神异常。目前，对老年多发性硬化研究资料及报道甚少，我们在临床工作中发现，此病在老年人群当中并非少见。我院自2008年3月开始对老年多发性硬化所致精神障碍进行临床研究，共完成符合入组标准30例。现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组30例，均根据2000年7月国际多发性硬化诊断专家组在英国伦敦召开会议提出的多发性硬化诊断标准［2］，进行临床与MRI诊断，并且符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）器质性精神障碍与多发性硬化所致精神障碍诊断标准为入组条件共30例。男6例，女24例。年龄53～80岁，平均（60±0.01）岁。其中53～60岁7例（占23.3%），61～70岁9例(占30%)，71～80岁14例（占46.6%）。发病到就诊时间2～16月，平均（9±0.03）月。住院时间10～53天，平均（28±0.5）天。

    1.2.1  方法

    1.2.2  研究工具  全部病例进行MRI检查，获得MS空间多发性诊断标准［3］：（1）T2 WI 1个强化灶或有9个高密度灶；（2）至少1个幕下病灶；（3）至少1个近皮质病灶；（4）至少3个脑室旁病灶，1个脊髓病灶相当于1个脑部病灶，以上条件至少具备3条。采用简明精神症状量表（BPRS）和Hamilton抑郁量表(HAMD)评分［4］。患者入院后即由有科研经验的精神科主治医师逐项评分填写量表，入院时量表评分与出院时作对照，作为诊断和判定疗效的依据。BPRS的结果按单项分、因子分和总分进行分析，总分在35分以上符合入组标准。HAMD量表评分，20分以上诊断为老年多发性硬化所致抑郁、焦虑状态，随着病情改善总分减少，降至7分以下为效果满意，减为8～10分为好转，18分以上为效果不明显。根据入院时首次HAMD量表评分情况作为因子分析，归纳为：①迟滞性抑郁，②激越性抑郁，③焦虑反应，④躯体症状四个方面，有利于诊断分类及针对性治疗。

    1.2  临床表现

    1.2.1  精神症状  主要精神症状有抑郁、焦虑、烦躁不安、暴躁或淡漠、嗜睡、反应迟钝、猜疑、迫害妄想等。部分患者有欣快、兴奋。有的伴有认知障碍及记忆力下降。多数患者伴有周身不适感及食欲差。身体不适以眩晕头胀为多见，其次为腹部不适症状。具体见表1。表1  精神症状归纳与所占比例

    1.2.2  神经系统症状及体征  视物模糊16例（53.33%），构音障碍3例（10%），饮水发呛2例（6.66%），步态不稳7例（23.33%），食欲不振28例（93.33%），失语1例（3.33%），眼球震颤2例（6.66%），肢体痛感14例（46.66%），眩晕13例（43.33%），肌力减退5例（16.66%），肌张力增高5例（16.66%），腱反射亢进14例（46.66%），锥体束征6例（20.0%），小便失禁2例（6.66%）。

    1.3  MRI检查  30例全部做MRI检查，主要表现为T2加强图像大小不一致的一类圆形信号，见于侧脑室前角与后角周围，半卵圆中心及胼胝体，有的融合为斑。侧脑室体部、脑干、小脑见有斑点状不规则斑块信号。12例伴有脑室系统扩张，脑沟增宽等脑白质萎缩现象。见图1。

    1.4  治疗方法  全部病例应用舒血宁10～20 ml+5%GNS 250 ml,静脉滴注qd。能量合剂，刺五加注射液加入液体静脉滴注。对有条件者使用单唾液酸四己糖神经节苷酯20～40 mg加入生理盐水250 ml静脉滴注，qd。以精神与躯体性焦虑为主要表现者，予米氮平15～45 mg/d,每晚1次服用，或帕罗西汀20～40 mg/d，每早服用。对迟滞性、激越性抑郁症状予西酞普兰20～30 mg/d，每早1次服用。对情绪不稳者应用心境稳定剂，拉莫三嗪50～100 mg/d，1日2次服用。病情较重者配合免疫抑制剂，甲氨蝶呤2.5～5 mg，每周1～2次服用。幻觉、妄想等精神病性症状，应用小剂量抗精神病药物，采取个体化治疗原则，起始剂量宜低，缓慢增量。用奥氮平2.5～5 mg/d，每日1次服用。阿立哌唑5～10 mg/d，每日1次服用，睡眠障碍用罗拉1～2 mg/d，每晚睡前半小时服用。植物神经功能紊乱症状显著，用谷维素口服。图1  典型病例MRI图像

    2  结果

    经过住院系统治疗及心理护理后，HAMD量表评分结果：效果满意20例，评分均值（5±0.25）分，占66.6%；好转8例，评分均值（8±0.77）分，占26.6%；效果不显著2例，评分均在20分以上，占6.6%；总有效率为93.33%。幻觉、妄想病例症状消失，自知力恢复。全部病例出院后继续服用抗抑郁抗焦虑剂，巩固维持治疗3～6个月。半年后随诊10例，8例病情稳定，2例生活不能自理，其余病例未到半年随访时间。

    3  讨论

    MS的临床特点是空间上的多发性和时间上的多发性，临床表现也复杂多样化。早期国外文献报告106例中［5］，99例有某方面的精神异常，占93%。据国内资料介绍，本病情绪抑郁者也不少见，约占25%～50%。这些精神异常，目前认为主要是本病脑脱髓鞘病变的结果，也与一些心因成分相关联。本组30例研究病例，均来自精神专科医院的就诊患者，全部病例存在抑郁、焦虑症状。随着病情的进展，人格改变也非常显著，表现情绪不稳、欣快、易激惹或强哭、强笑。我们体会，这些精神异常表现，是老年患MS的重要特征。在诊断方面，过去认为本病主要多见于青壮年。但我们发现，本病在老年人群中并非少见，并且老年患MS后，多伴有某些方面的精神障碍，以抑郁、焦虑非常多见。我们认为，这需要引起广大医务工作者，特别是神经精神专业医师的高度重视。新近国内文献强调［6］，MRI是对MS诊断最有帮助的辅助手段，对于临床明确诊断为MS的患者，其阳性率为70%～95%，T2和质子密度加权图像与尸解符合率达到95%。因此，对所有怀疑MS的患者，均应进行脑或脊髓MRI检查。需要注意，老年MS患者容易误诊。由于大多慢性隐匿起病或慢性进行性发展，诱发因素容易被忽略，加之临床症状多不典型，容易误诊为其他疾病。对老年患者原无精神异常史，发病前无明显的精神诱发因素，逐渐出现睡眠障碍，抑郁、焦虑等情感方面的改变;伴有躯体不适又不能用其他疾病解释者，应做详细神经系统查体和精神检查，及时做MRI检查，获得影像学支持依据，结合临床神经系统体征和精神障碍的特点，做出正确诊断并不困难。

    对本病的治疗，在应用改善脑代谢，恢复脑功能的药物的同时,选用对老年人不良反应少的抗抑郁、抗焦虑剂进行治疗。但需要考虑到，随着年龄的增大，老年患者脑重量开始减轻，脑神经数目在减少，脑血流量降低使老年人的中枢神经系统功能减退，对中枢神经系统抑制药敏感性增高。在使用苯二氮药物及抗抑郁剂时，起始剂量要低，缓慢增量，增加剂量幅度要小，避免使用对心血管系统有影响的药物。控制幻觉、妄想等症状，宜选用新型非典型抗精神病药物，如奥氮平、利培酮等。不主张使用氯氮平及传统吩噻嗪类药物，如氯丙嗪等。因为这些药物会对老年患者的治疗带来很高的风险性。通过对本组研究病例的积极干预治疗，效果非常满意，总有效率为93.33%。

    综上所述，由于MRI诊断技术的普及和发展，对老年多发性硬化所致精神障碍的诊断已不再困难。早期诊断并积极干预治疗，近期疗效满意。由于样本小和实验室条件所限，有待于进一步研究探讨。

【参考文献】
  ［1］ 杨玲玲，左成业.器质性精神病学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1993：271-272.

［2］ 吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：235-236.

［3］ 孙忠人.老年神经精神疾病［M］.北京：人民军医出版社，2007：83-84.

［4］ 沈渔邨.精神病学［M］.第四版，北京：人民卫生出版社，2003:200-201.

［5］ 杨玲玲，左成业.器质性精神病学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1993：271.

［6］ 赵英，肖世富，夏斌.老年神经精神病学［M］.上海：第二军医大学出版社，2005：485-486.

作者单位：潍坊市精神卫生中心，山东 潍坊 261021