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【关键词】 急性重症胆管炎 临床治疗体会
急性重症胆管炎（ACST）是外科急腹症中的常见病，发展迅速，如不及时手术治疗，可在短期内致死。如何掌握术前准备和手术时机，在临床上极为重要，现就87例ACST患者的手术与临床治疗进行回顾性分析报告如下：
1 临床资料
87例患者中，男49例，女38例，年龄20～61岁，平均40.5岁。反复发作右上腹部绞痛及黄疸67例，初发20例，5年以上病史63例，有一次手术史13例。体温39℃以上71例，36℃16例，脉搏120/min以上72例，神志改变75例，轻度休克13例，中度休克43例，重度休克31例。白细胞计数20×109/L 69例，均符合ACST的Churcot三联症和Reynold五联症的诊断条件。术中所见胆道明显高压和脓性胆汁69例，肝内胆管结石13例，胆管结石85例，胆道蛔虫1例，肝外胆管良性肿瘤1例，胆囊结石24例，胆囊穿孔9例，慢性血吸虫病肝硬化14例。
2 结果
痊愈69例，死亡16例。
术前准备时间与死亡之间的关系：准备时间＜2h，痊愈36例，无死亡；2～3h，痊愈17例，死亡2例。4～6h，痊愈5例，死亡3例；＞6h，痊愈13例，死亡11例。
3 讨论
ACST患者的病理生理变化复杂，治疗难度大，病死率高达50%左右，在治疗中如何掌握手术时机及每个治疗环节，对手术的成功与否至关重要。确诊ACST后，应迅速抢救休克，快速大剂量扩容，纠正水电解质和酸碱平衡，给予足量有效的广谱抗菌药、糖皮质激素及血管活性药物，积极防治呼吸及肾衰竭，使休克在短期内得以纠正和控制，为手术争取必要的时间。
3.1 输液速度及液体量
应依据发病的时间长短、血容量不足的程度及生化情况掌握。术前如病情允许，应争取快速补液和适量全血，纠正血容量不足；术中须据情况继续补液；术后依病情调整滴速，维持血压平稳和尿量30～50ml/h。对病重、血压下降过久、年老或心肺功能低下的患者，输液量要严格控制，而且不宜过快。这类患者因毒素的作用引起周围血管张力失调，存在急性肾功能衰竭的可能。
3.2 迅速、及时合理应用血管活性药物及糖皮质激素
糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。但应早期应用，用量宜大，不宜超过48小时。如效果不好都属重度和晚期休克，血管对血管活性药物的反应极弱，而且组织已形成难以回逆的缺氧性代谢障碍。因输液过多周围组织水肿，毛细血管周围压力增加，使末稍血管失去收缩力，总微循环灌注障碍，用药不但无效，反而加速DIC的形成并出血。所以，血管活性药早用为宜。
3.3 抗菌药的种类和剂量
抗菌药用法正确与否对治疗ACST有重要意义。原则上首选广谱及两种联合抗菌药为宜。如条件允许，可测定细菌对抗菌药敏感性。不能忽视糖皮质激素的应用，尤其是感染性休克患者。
3.4 重视患者的全身情况及缩短术前准备时间
本组选择手术时机的原则：①术前准备争取在1～2h内完成。②准备工作不满足时，可一边准备，一边手术。③输2 500～3 000ml液体及全血400ml后，血压仍不升时应立即手术减压引流，本组有5例就是采用这种方法后血压回升。
3.5 手术方法力求简单有效
但也要尽可能查明梗阻原因，力争解除梗阻因素。不是危及生命的问题，尽量不做大动作，可留二期手术。本组有2例在解除肝外梗阻后，继续进行肝内管结石手术操作致严重并发症死亡教训深刻。
3.6 手术操作必须简单迅速，以解除梗阻病因为宜
一些非必要性的手术操作最好不要进行。本组有3例慢性胆囊炎在解除梗阻后，行胆囊切除术时导致血压再次下降。
综上所述，ACST患者病情复杂，治疗原则性强，每个治疗环节对患者至关重要。通过对87例ACST患者的手术与临床治疗分析，认为在治疗过程中，一定要抓主要矛盾，争取手术时机，解决突出问题是提高治愈率的关键。
作者单位：湖北省孝感市康复医院外科,湖北 孝感 432100